文档介绍：商业健康保险
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健康保险主要内容
❤健康保险概述
❤医疗保险
❤疾病保险
❤失能收入保险
❤护理保险
❤个人健康保险的常规条款
第一节健康保险的概述
定义:对因健康原因(疾病、意外伤害等)引起的费用支出或收入损失提供补偿或给付的保险。
分类:
1. 按保障内容分,健康保险可分为:
医疗保险、疾病(重大疾病险)保险、失能收入损失保险、护理保险
2. 按投保方式分,健康保险可分为:
个人健康保险和团体健康保险
-- 较大团体的成员投保时通常不需要提供可保证明。
-- 其他条件相同的情况下,团体健康险费率要低于个人健康险,原因是营销成本和管理成本降低了。
3. 按保险期限分,健康保险可分为:
§长期健康保险:期间超过一年或者不超过一年但含有保证续保条款
§短期健康保险:期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款
--- 长期健康保险如5年、10年,短期健康保险一定不含有保证续保条款,否则是长期健康保险)
--- 保证续保条款:在前一保险期间届满后,投保人提出续保申请,保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定。
4. 从政策属性看,健康保险可分为:
§社会医疗保险(政府社保机构开办)
§补充医疗保险(保险公司开办,政府给予税收等政策支持)
§商业健康保险(保险公司开办)
--- 我们只讨论保险公司开办的商业健康保险。
例:
关于短期健康保险,下列描述正确的是( C )
A:是保险期间为一年且含有保证续保条款的健康保险
B:是保险期间为一年以下且含有保证续保条款的健康保险
C:是保险期间为一年或一年以下且不含有保证续保条款的健康保险
D:是保险期间为二年或二年以下且不含有保证续保条款的健康保险
张先生购买了某公司一款健康保险产品,保险期间为一年且合同中不含有保证续保条款,则从保险期限来看,该产品属于( B )
A:长期健康保险 B:短期健康保险 C:团体健康保险 D:社会医疗保险
3. 保险期限(决定赔不赔)
§保险期限以外的任何事故,保险人不负任何责任
(如果住院发生在医疗保险期间的连续住院,超出保险期限,但未超出责任期限的住院费也要负责,即连续住院入住时间在保险期限内,就要负责)
4. 责任期限(决定赔多少)
§保险人对医疗费用负责的期间,常见的有90天、180天、360天
(如责任期限为90天的定额给付型医疗保险,每天定额给付100元,若住院80天,则保险人全赔,赔偿8000元;若住院100天,超过责任期限90天,则保险人只赔90天,即赔付9000元。费用补偿型同样也只补偿90天住院的费用损失,超出责任期限的10天住院费用损失不赔)
例:
郝小姐的医疗费用保险单的保险期限自2015年6月1日起至2016年5月31日结束,责任期限为90天。在2016年4月1日郝小姐患病住院接受治疗,并于2016年7月10日出院,平均每日医疗费用为100元,假若其它条件都符合保险合同规定,则保险公司的赔付金额为( C )
A: 6000元 B: 6100元 C: 9000元 D: 10100元
解:先决定赔不赔,即确定是否发生在保险期间内;再确定赔多少,即是否超出责任期限。郝小姐4月1日住院,在保险期间内,要赔付。从4月1日到7月10日共计101天,超出责任期限90天,因此最高赔付9000元。(6月1日至7月10日不再保险期间,但未超过90天的,也要赔付)
答案:C
下列健康保险中,属于补偿性保险的是( B )
A: 长久呵护住院定额给付医疗保险
B: 世纪泰康住院费用补偿医疗保险
C: 康恒重大疾病保险
D: 康馨长期护理保险
第三节医疗费用分摊方式
1. 免赔额和比例给付
免赔额以下的不赔,超额部分按照约定的比例(通常80%)给予补偿
2. 优点
§平均赔付降低,保费相应下降
§免去大量小额理赔,节约理赔费用(理赔要现场勘验)
§为客户提供了防损、减损的经济激励(小病不赔,尽可能不得小病,加强锻炼)
§投保人可根据各自状况选择免赔额的高低
3. 保单限额
一般保单有上限,超过上限不赔。----对保险人(承包公司、保险公司)有利