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质量考核标准考核办法和质量指标
一、质量管理相关目标及相关评价指标
(一)质量管理相关目标
1、认真执行医疗质量和医疗安全得核心制度,包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。实行医疗质量责任追究制。
2、门诊布局合理,符合医院感染预防与控制要求。
３、有分诊、导诊服务,落实首诊负责制和科间会诊制度。
4、依据工作量及需求,合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责,提高门诊确诊能力,保障门诊诊疗质量。
５、规范门诊医疗文书,有书写质量监控措施。
6、制定突发事件预警机制和处理预案,提高快速反应能力。
7、开展多种形式得门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。
８、严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。
(二)相关评价指标
１、普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格得本院医师比例≥6０%。
２、合格病历率≥90％。
３、处方合格率≥9５％。
4、挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。
(三）门诊质量考核标准
质量考核内容及标准
评分方法
质量管理相关目标
１、门诊布局就就是否合理,就就是否符合医院感染预防与控制要求。
一处布局不合理扣2分；
2、就就是否有分诊、导诊服务;
无分诊、导诊服务每项扣２分;
3、就就是否落实首诊负责制
违反首诊负责制一次扣3０分;
4、就就是否落实科间会诊制度。
科间会诊执行不到位一次扣10分;
5、就就是否依据工作量及需求,合理配置专业技术人员
专业技术人员配备不合理扣2分；
6、就就是否按规定设置普通门诊、专科门诊、专家门诊;
未按规定设置专科、专家门诊扣5分;
7、就就是否落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责;
职责不到位扣1０分;
８、门诊诊断与住院诊断符合率就就是否低于９５%。
每低于一1%扣5分;
9、就就是否违反门诊会诊或收入院制度。
违反门诊会诊或收入院制度每次扣1０分;
10、就就是否按规范门诊书写医疗文书;
门诊医疗文书书写一处不规范扣2分;
11、就就是否有书写质量监控措施。
无质量控制措施扣5分；
１2、就就是否制定突发事件预警机制和处理预案。
无突发事件预警机制和处理预案扣5分;
１3、就就是否开展多种形式得门诊诊疗服务,满足患者不同就医需要,方便患者就医。
门诊诊疗服务形式不能满足患者需要扣2分；
14、就就是否建立传染病预检分诊制度和报告制度;就就是否按制度进分诊。就就是否按规定进行报告
无制度扣５分;未分诊扣1０分;传染病漏报１例扣２０分，不明原因肺炎病例1例未报告扣３0分。上述病例报告不及时或卡片填写不规范每例扣5分。
相关评价指标
1、普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格得本院医师比例≥６0%。
达不到要求扣2分;
２、合格病历率≥９０%。
每下降１％扣5分;
３、处方合格率≥９5%。
每下降1%扣５分；
4、挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤1０分钟。
超过等候时间扣2分；
其她评价指标
医疗服务安全
1、每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育,提高医疗服务安全意识。
少开展一次扣10分;
２、及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。
未及时报告和处理扣20分;
3、认真完成政府指令性及卫生支农任务,积极参加政府组织得社会公益性活动。
未完成政府指令性及卫生支农任务扣２0分;
科室质量管理小组职责
1、医院得科室质量管理专业性强、技术复杂,本身就构成了一个复杂得技术系统。科主任得技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室得质量水平。除同行专家评审,作为一般业务行政职能部门就就是没有能力直接控制质量形成得全过程。环节质量控制、终末质量控制、评价就就是科主任及科室质量管理小组得职责及经常性工作。
科室所发生得质控扣分,质控小组成员承担50%。
年终质控扣分,末五名扣除该科科主任院长基金得３５%
2、科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理得各项规章制度,并结合本科室得质量教育、检查等与质量管理有关得规章制度执行情况，发现问题,及时纠正。
3、科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理得有关资料，进行分析研究和总结,并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工作。
科室医院感染管理小组职责
１、对有关预防和控制医院感染管理规章制度得落实情况进行检查和指导;
2、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈,针对问题提出控制措施并指导实施;
３、对医院感染发生状况进行调查、统计分析,并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告;
4、对医院得清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导;
科室所发生得院感扣分,院感小组成员承担5０%。
年终院感扣分,末五名扣除该科科主任院长基金得15%
5、对传染病得医院感染控制工作提供指导；
6、对医务人员有关预防医院感染得职业卫生安全防护工作提供指导;
７、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析,提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理;
８、对医务人员进行预防和控制医院感染得培训工作；
9、参与抗菌药物临床应用得管理工作；
10、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具得相关证明进行审核；
11、组织开展医院感染预防与控制方面得科研工作;
12、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办得其她工作。
二、核心制度及其她重要制度
质量考核内容及标准
评分方法
核心制度
(一)首诊负责制
1、就就是否推诿病人
推诿病人扣30分;
2、危重病人就就是否派专人护送
危重病人未派专人护送扣30分；
３、执行就就是否到位
执行不到位,每次扣30分；
4、就就是否书写门诊病历
未书写门诊病历扣1０分；
(二)三级医师查房制度
1、就就是否及时查房
未落实三级医师负责制分别扣住院医师、主治医师5分，副主任医师以上扣10分；
2、查房就就是否规范
查房不规范扣3分
3、疑难、危重患者住院期间就就是否有科主任（外出时为科副主任或副主任医师以上得医师)查房记录
无科主任(外出时为科副主任或副主任医师以上得医师)查房记录扣1０分
（三)疑难病例讨论制度
1、就就是否进行疑难病例讨论
未进行疑难病例讨论扣２０分
2、就就是否及时进行疑难病例讨论
未及时进行疑难病例讨论扣10分
3、疑难病例讨论内容就就是否规范
疑难病例讨论内容不规范每项扣5分
4、讨论记录本记录得内容与病历就就是否一致
讨论记录本记录得内容与病历不一致扣5分
(四）会诊制度
1、就就是否私自外出会诊
发现私自外出会诊扣50分
2、就就是否按规定带回会诊邀请单和会诊费
未按规定带回会诊邀请单和会诊费扣5分
3、院内会诊就就是否按规定时限到位
院内会诊未按规定时限到位扣5分
4、记录内容就就是否规范
记录内容不规范扣3分
５、邀请外院专家会诊就就是否覆行相关手续
邀请外院专家会诊未覆行相关手续扣10分
（五)危重患者抢救制度
1、抢救就就是否规范
抢救不规范扣1０分,造成后果另行处理
2、危重病人抢救登记本就就是否有漏登或有登记病历中未记录
危重病人抢救登记本漏登或有登记病历中未记录，每项扣3分
3、病危通知书就就是否上交临管部
病危通知书未上交临管部每例扣3分
4、病危通知书内容不规范或未书写
病危通知书内容不规范扣2分,一次未书写扣10分
(六)手术分级制度
内容略。
每项不符合要求扣１0分
(七)术前讨论制度
1、术前就就是否进行讨论
术前未进行讨论扣２０分
2、术前讨论内容就就是否规范
内容不规范扣5分
(八)死亡病例讨论制度
1、就就是否进行死亡病例讨论
未讨论扣20分
2、就就是否按规定时间讨论
每延迟１天扣5分
3、讨论内容就就是否规范
内容不规范每处扣3分
(九)分级护理制度
1、就就是否按要求分级
未按要求分级扣5分
２、分级与病情就就是否相符
分级与病情不符扣3分