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循证医学概述
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一、实例
病例:
男性，45岁，有慢性乙肝史
因“乏力、腹胀、少尿2周”入院。初步诊疗:“慢性乙肝，肝硬化”，胃镜检验发觉“食管静脉中度曲张”。
1. 临床问题:
食管静脉曲张破裂首次出血预防首次破裂出血危险性有多少？
什么预防办法最好？
循证医学概述
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关键词:“portal hypertension”,
“esophageal variceal bleeding”,
“medical and surgical prevention”.
(1) 首次出血危险性
既往无出血史者:破裂出血发生率: % /年
首次出血病死率: 25%-50%
首次出血危险因子(risk factors):
肝功效损害程度
曲张静脉大小
内镜下存在红色征
肝静脉压力梯度值（HVPG） >(12mmHg)
循证医学概述
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(2) 预防首次出血随机对照临床试验
分流手术与无特殊治疗间比较: 不理想
Meta-分析: 4项RCT:
出血发生率显著降低(OR )，
但生存率降低, 病死率提升()。
慢性或复发性脑病显著增加()
硬化剂治疗与无特殊治疗间比较 : 无结果
Meta-分析: 20项临床试验
各研究在治疗指征和控制出血及死亡疗效方面存在显著异源性(P＜)
循证医学概述
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曲张静脉套扎术与无特殊治疗比较 : 好
最新Meta-分析: 5项临床试验:
OR( 95％CI) NNT
首次出血 (~)
出血相关死亡 (~)
全病因死亡 ( ~)
β受体阻滞剂治疗与无特殊治疗比较：好
9项临床试验 : Meta-分析: 排除1项异源性研究
降低出血: OR (~)
NNT： 11
死亡率降低： OR ( ~)
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3. 文件结果评价
筛选中重度静脉曲张患者
预防首次出血发生:
β受体阻滞剂:首选: 廉价，简单，预防胃黏膜出血
曲张静脉套扎术: 安全治疗，β受体阻滞剂禁忌 证或 不能耐受患者替换办法
分流手术: 预防出血，但增加病死率和肝性脑病
硬化剂治疗: 疗效较差，费用昂贵,潜在危险性
循证医学概述
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二、循证医学概念 循证医学( evidence-based medicine,EBM) 概念: 遵照证据医学 指医护人员依据最新研究证据和临床经验，结合病人情况和要求，提出和实施最正确诊治方案并加以评价医疗实践活动
循证医学概述
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医疗中问题
患者参加
最正确诊疗效果
科学
决议
最正确研 究证据
临床医生
临床流行病学方法
个人经验
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无科学证据,无循证医学
循证医学:当代科学证据产物,临床流行病学发展更高阶段
临床流行病学 科学证据
研究证据:是在(多个、几十个)病人群体病中，经科学研究得出规律，故一定范围内可外推
经验:个别或少数病人，经医护人员个人体验，结合学术理论归纳、推理等积累而成，故有很大不足
第一要素，关键
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科学
证据
临床流行
病学
循证医学
经验型
临床医学
科学型
临床医学
其它学科
《循证医学入门·临床科研方法与实例评价》
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