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患者年纪24岁，既往无阳性病史,试验室检验无殊；临床诊疗为G1P0孕38W+3 LOA
14:00 临产
21:15 催产素点滴 述产痛（VAS=5）尚能耐受
22:40 成熟度100% 胎头-2；VAS=8，要求分娩镇痛，
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分娩镇痛过程：
患者开放外周静脉，予快速输注晶体液1000ml，取L3/L4为穿刺点，置入硬膜外导管4CM。孕妇不处于宫缩状态下，推注试验剂量（%利多卡因+肾上腺素5ug/ml）3ml，观察45s，如孕妇心率上升没超出10次以上，则视为阴性反应。
负荷量为5ml罗哌卡因（%罗哌卡因+芬太尼2ug/ml），平坦孕妇后再推注3ml，后连续泵注罗哌卡因(%罗哌卡因+芬太尼2ug/ml）8ml/h。
5min后测平面为T11（VAS评分3），后升至T8（VAS评分0）。
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产程情况
1:00 查宫口8CM，胎头+，考虑孕妇左大腿肌力3级，屁股较麻，予停罗哌卡因。
2:00 查宫口8CM，胎头+，产科考虑产程进展迟缓，行内诊，为左枕后位，同时孕妇述疼痛较剧（测平面T12，VAS评分7），%罗哌卡因10ml（分两次），并以10ml/h泵注。5min孕妇疼痛缓解（测平面T11，VAS评分3），于是改4ml/h泵注。
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问题：
。
。
（麻醉医师or助产护士）
提议：
，重力作用，脊柱会有所弯曲，影响操作，座位操作很好。
，跪地操作VS 扎马步
观点：
选L3/L4为穿刺间隙比L1/L2为穿刺间隙更安全。
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3:00 宫口开全，但内诊示仍为左枕后位，考虑连续性枕后位，予停泵注，准备剖宫产。
3:50 患者疼痛加剧，予推注5ml碳酸利多混合液（2%利多20ml+碳酸氢钠2ml+）
4:05 患者送至手术室，常规心电、血压监护，检验静脉通路，快速输液（晶体），头高位，同时保持子宫左旋。
4:10 每隔2min分次推注剩下15ml碳酸利多混合液。
4:20 测平面T10，考虑手术直切口，予再次推注5ml利多。
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4:25 手术开始，患者腹部无疼痛感，述左肩膀不适，同时寒颤较剧。期间心率波动于100次/min，血压135/65mmHg。
4:35 剖出一活性女婴，同时产科医师述存在鼓肠，要求头低位，后孕妇心率加紧至140次/min，血压90/60mmHg，同时出现恶心呕吐，予快速输液（胶体），麻黄碱12mg后，孕妇心率上升至150次/min，血压156/100mmHg。
后期心率一直维持于150次/min，但血压有下降，恶心呕吐猛烈，此时测平面T4，再次予麻黄碱6mg，同时推注托宛司琼5mg，后推注20ug去氧肾降心率，同时快速补液。
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5:05手术结束，拔除硬膜外导管，患者心率85次/min，血压155/95mmHg，期间共输液体ml（晶体1500ml，胶体500ml），术中小便100ml（色深），出血300ml。
5:15 病房测孕妇心率80次/min，血压135/85mmHg ，测平面T6。
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问题:
1. 静脉留置针过细，20G，应替换为18G或16G
2. 麻黄碱应替换为去氧肾
3. 剖腹产横切口VS纵切口
观点：
剖宫产麻醉平面要到达T4，在允许情况下，麻
醉一定要enough。
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文件观点
硬膜外镇痛对产妇剖宫产率无显著影响1
硬膜外镇痛可能会造成第二产程延长15-30min，器械助产率和催产素用量增加2,3
1 Anim-Somuah M, Smyth RMD, Howell CJ. Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour. Cochrane DatabaseSyst Rev ;4:CD000331.
2 Liu EHC, Sia ATH. Rates of caesareansection and instrumental vaginal deliveryin nulliparous women after low concentrationepidural infusions or opioid analgesia:systematic review. BMJ ;328:1410-5.
3 Halpern SH, Muir H, Breen TW, et multicenter randomized controlled trial comparing patient-controlled epidural with intravenous analgesia for pain relief in labor. Anesth Analg ;99:1532-8.
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文件观点
潜伏期实施硬膜外镇痛对产妇产程进展和剖宫产率并无影响
FuZhou Wang, ., .,* XiaoFeng Shen ,Epidural Analgesia in the Latent Phase of Labor and the Risk of Cesarean Delivery;Anesthesiology ; 111:871–80
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