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5/17/2025
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病人安全系列讲座：临床失误
护理过失案例分析
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他人临床失误，
自己临床警钟！
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病人安全系列讲座：临床失误
护理过失案例分析
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硫酸镁中毒
案例-1
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病人安全系列讲座：临床失误
护理过失案例分析
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1996年8月，某产妇住院分娩第2胎，先兆子痫。
医嘱用药：催产素和硫酸镁。
这2种药品经过一架双路输液泵静脉输入，每一个药品经过不一样管路，而且，分别加以控制滴速。
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病人安全系列讲座：临床失误
护理过失案例分析
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产妇生一健康女婴。
胎盘娩出后，产科医生又开了一些催产素，旋即离开病室。
曾经照看这个新生儿护士长来到输液泵前，从中取下催产素输液管路，并使之完全开通，随即，也离开了病室。
8-10分钟后，一名助产士发觉原告身体激烈扭动、翻来覆去，随即失去知觉。
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病人安全系列讲座：临床失误
护理过失案例分析
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医生赶来后发觉，产妇没有心跳，没有呼吸；
硫酸镁输液管路被取出输液泵，而不是催产素输液管路被取出输液泵；
硫酸镁溶液没有滴速限制地自由流入产妇体内。
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病人安全系列讲座：临床失误
护理过失案例分析
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为了反抗硫酸镁副作用，护士给病人注射葡萄糖酸钙，并马上展开抢救。
患者即使得以复苏，不过，已经遭受严重缺氧性脑损伤、抽搐、挛缩，处于永久性植物人状态。
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病人安全系列讲座：临床失误
护理过失案例分析
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抗癫痫药品中毒
案例-2
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病人安全系列讲座：临床失误
护理过失案例分析
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1999年3月，死者及其父母、弟兄和姐妹到胡特金森市民圆形运动场参加青年曲棍球比赛。
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病人安全系列讲座：临床失误
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在从场内商店买东西回来时候，死者从运动场廉价座位摔落下去，其头部撞到下面水泥地上，被救护车紧急送往医院，CT扫描发觉头颅骨折。
在医院，患者发生过一次轻微癫痫发作，主管医师在医嘱中开了一个抗癫痫药（Cerebyx）300 mg。
该药生产厂家是华纳兰姆博特（Warner Lambert）企业。
一名护士负责给药。
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