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易混同药品管理
高危药品和易混淆药品的管理专家讲座
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高危药品概念
高危药品经典案例与风险原因
高危药品分级管理策略
易混同药品管理
高危药品推荐目录
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医疗 无处不在
药品使用错误是医疗机构中最常见对患者健康造成伤害但又可防止行为之一。
1993-1998年美国FDA中5366份用药差错病例汇报分析得出，造成病人死亡前3位差错类型依次是：给药剂量不妥(%)、使用了错误药品(16%)、给药路径错误(%)。
我国各级人民法院受理170万个医疗诉讼案件中，包括药品纠纷占37%。大多数造成死亡或严重伤害药品差错是由少数特定药品引发。
风险
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，ISMP（美国安全用药研究所）明确高危药品概念：高危药品亦称为高警讯药品，即指若使用不妥会对患者造成严重伤害或死亡药品。
我国高危药品概念首次提出：北京协和医院药剂科李大魁教授在国内首次引入提出“高危药品”概念，但详细定义还未统一，主要集中在以下两种：
√高危药品是指药理作用显著且快速，易危害人体药品
√高危药品是指若使用不妥会对患者造成严重伤害或死亡药品
高危药品概念
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经典案例
案例 1：硫唑嘌呤事件
年，某三甲医院门诊药房在发放硫唑嘌呤片时，处方是硫唑嘌呤100mg qd,因依木兰剂量由50mg增加为100mg, 药房发药人员未留心，仍瞩其天天服用1次，每次2片，患者实际服用为200mg, 1月后患者出现再生障碍性贫血住院，患者大闹医院并要求赔偿。最终当事药师被迫辞职，医院赔偿4万。
高危药品经典案例与风险原因
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原因分析
药品规格变动时，库房未及时通知药房，或只口头通知，无纸质材料
药师对高危药品危害性认识不足，缺乏职业敏感性
药师发药未实施双人复核
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案例 2：10%kcl误当50%葡萄糖致人死亡
某三甲医院急诊护士在抢救低血糖病人时，误将10%氯化钾当成50%葡萄糖给患者静脉注射，造成患者死亡
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原因分析
两种药品摆放位置相邻，无醒目标识
急诊抢救患者时，护士因忙碌未进行双人复核
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案例 3：灭菌注射用水
1L灭菌注射用水误看成1L生理盐水静脉输注当意识到错误时（发觉病人出现血尿），约600ml已经进入体内。病人发生肾功效损害，肌酐浓度从90μmol/L 上升到400μmol/L，进入ICU。
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原因分析
病房药品摆放混乱无序，忙乱中轻易犯错
护士执行医嘱时未严格进行双人复核
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