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专业合同封面
COUNTRACT COVER
甲 方： XXX
乙 方： XXX
PERSONAL
RESUME
患者授权委托书填写指南
本合同目录一览
1. 受托人基本信息
姓名
性别
年龄
身份证号码
联系方式
2. 委托事项
委托范围
委托内容
委托期限
3. 委托人权利与义务
权利
受托人代表委托人行使相关权利
获得相关信息和资料
监督受托人履行委托事项
义务
遵守法律法规和医疗行业规范
履行委托事项
向受托人提供真实、完整的信息
4. 受托人权利与义务
权利
按照委托事项行使权利
获取合理的报酬
在必要时拒绝委托事项
义务
保守委托人秘密
按时、保质完成委托事项
不得损害委托人利益
5. 保密条款
保密范围
保密期限
违约责任
6. 责任条款
受托人责任
因受托人过错导致委托事项未能完成的责任
因受托人违反保密义务导致的信息泄露责任
委托人责任
因委托人提供虚假信息导致委托事项未能完成的责任
因委托人违反保密义务导致的信息泄露责任
7. 解除合同条款
合同解除条件
解除程序
解除后的责任
8. 违约责任
违约情形
违约责任承担
违约金计算
9. 争议解决
争议解决方式
争议解决机构
争议解决程序
10. 合同生效
生效条件
生效时间
11. 合同变更
变更条件
变更程序
生效时间
12. 合同解除
解除条件
解除程序
解除后的责任
13. 合同终止
终止条件
终止程序
终止后的责任
14. 其他
法律适用
通知与送达
合同附件
第一部分：合同如下：
1. 受托人基本信息
受托人姓名：
受托人性别：男
受托人年龄：30岁
受托人身份证号码：110101199005050015
受托人联系方式：**********
2. 委托事项
委托范围：受托人代表委托人处理与某医院相关的事宜，包括但不限于预约挂号、就诊咨询、检查报告解读、缴费等。
委托内容：受托人需按照委托人的要求，协助完成上述委托范围内的具体事项。
委托期限：自合同签订之日起至2023年12月31日止。
3. 委托人权利与义务
权利
受托人代表委托人行使相关权利，包括但不限于在就诊过程中向医生提问、了解病情等。
委托人有权要求受托人提供相关信息和资料，以便其了解委托事项的进展情况。
委托人有权监督受托人履行委托事项，包括但不限于要求受托人提供工作进展报告等。
义务
委托人应遵守法律法规和医疗行业规范，不得要求受托人从事违法或违规行为。
委托人应履行委托事项，按照约定支付受托人报酬。
委托人应向受托人提供真实、完整的信息，以便受托人准确履行委托事项。
4. 受托人权利与义务
权利
受托人有权按照委托事项行使权利，包括但不限于与医院沟通、处理相关事宜等。
受托人有权获取合理的报酬，报酬金额及支付方式由双方另行约定。
在必要时，受托人有权拒绝委托事项，但应提前通知委托人。
义务
受托人应保守委托人秘密，不得泄露委托人的个人信息和医疗信息。
受托人应按时、保质完成委托事项，确保委托人的权益得到保障。
受托人不得损害委托人利益，不得利用委托事项谋取私利。
5. 保密条款
保密范围：包括但不限于委托人个人信息、医疗信息、委托事项相关资料等。
保密期限：自合同签订之日起至委托事项完成后5年。
违约责任：若受托人违反保密义务，导致委托人信息泄露，应承担相应的法律责任。
6. 责任条款
受托人责任
因受托人过错导致委托事项未能完成的责任，受托人应承担全部责任，并赔偿委托人因此遭受的损失。
因受托人违反保密义务导致的信息泄露责任，受托人应承担全部责任，并赔偿委托人因此遭受的损失。
委托人责任
因委托人提供虚假信息导致委托事项未能完成的责任，委托人应承担全部责任，并赔偿受托人因此遭受的损失。
因委托人违反保密义务导致的信息泄露责任，委托人应承担全部责任，并赔偿受托人因此遭受的损失。
8. 违约责任
违约情形
受托人未按时完成委托事项，导致委托人利益受损。
受托人违反保密义务，泄露委托人信息。
委托人未按时支付报酬或支付报酬不足。
违约责任承担
，受托人应承担相应的法律责任，并向委托人支付赔偿金，赔偿金不低于泄露信息所造成的直接经济损失。
，委托人有权要求受托人立即支付欠付的报酬，并按日支付欠付报酬金额的1%作为违约金。
9. 争议解决
争议解决方式
双方应通过友好协商解决争议。
若协商不成，任何一方均有权将争议提交至合同签订地的人民法院诉讼解决。
争议解决机构
争议解决机构为合同签订地的人民法院。
争议解决程序
双方应按照《中华人民共和国民事诉讼法》及相关法律法规的规定进行诉讼。
10. 合同生效
生效条件
双方签署本合同并签字盖章。
合同经双方签字盖章后，自双方签字之日起生效。
生效时间
本合同自双方签字盖章之日起生效。
11. 合同变更
变更条件
双方协商一致，认为有必要变更合同内容。
变更程序
双方应签署书面变更协议，并按照原合同约定的生效条件生效。