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诊疗和治疗指南
六盘水市人民医院
老年病科 向万发
急性心肌梗死治疗指南专家讲座
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近年来，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）诊疗和治疗取得了主要进展，第三版"心肌梗死全球定义"已公布，欧洲心脏病学学会、美国心脏病学院基金会和美国心脏协会对STEMI治疗指南作了修订，欧洲心肌血运重建指南也已发表。同时，国内外又完成了多个相关随机对照临床试验。为此，中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠心病学组组织教授对年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊疗和治疗指南作一更新。
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本指南对治疗推荐以国际通用方式表示：Ⅰ类推荐指已证实和（或）一致公认某治疗办法或操作有益、有效，应该采取；Ⅱ类推荐指某治疗办法或操作有效性还有争论，其中Ⅱa类推荐指相关证据和（或）观点倾向于有效，应用该治疗办法或操作是适当，Ⅱb类推荐指相关证据和（或）观点尚不能充分证实有效，需深入研究；Ⅲ类推荐指已证实和（或）一致公认某治疗办法或操作无用和（或）无效，并对一些病例可能有害，不推荐使用。证据水平A级指资料起源于多项随机临床试验或荟萃分析；B级指资料起源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究；C级指资料起源于教授共识和（或）小型临床试验、回顾性研究或注册登记。
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一、心肌梗死分型
我国推荐使用第三版"心肌梗死全球定义"，将心肌梗死分为5型。
1型：自发性心肌梗死
因为动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引发一支或多支冠状动脉血栓形成，造成心肌血流降低或远端血小板栓塞伴心肌坏死。患者大多有严重冠状动脉病变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚至正常。
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2型：继发于心肌氧供需失衡心肌梗死
除冠状动脉病变外其它情形引发心肌需氧与供氧失平衡，造成心肌损伤和坏死，比如冠状动脉内皮功效异常、冠状动脉痉挛或栓塞、心动过速/过缓性心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴左心室肥厚。
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3型：心脏性猝死
心脏性死亡伴心肌缺血症状和新缺血性心电图改变或左束支阻滞，但无心肌损伤标志物检测结果。
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4a型：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关心肌梗死
基线心脏肌钙蛋白（cTn）正常患者在PCI后cTn升高超出正常上限5倍；或基线cTn增高患者，PCI术后cTn升高≥20%，然后稳定下降。同时发生：（1）心肌缺血症状；（2）心电图缺血性改变或新发左束支阻滞；（3）造影示冠状动脉主支或分支阻塞或连续性慢血流或无复流或栓塞；（4）新存活心肌丧失或节段性室壁运动异常影像学表现。
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4b型：支架血栓形成引发心肌梗死
冠状动脉造影或尸检发觉支架植入处血栓性阻塞，患者有心肌缺血症状和（或）最少1次心肌损伤标志物高于正常上限。
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5型：外科冠状动脉旁路移植术（CABG）相关心肌梗死
基线cTn正常患者，CABG后cTn升高超出正常上限10倍，同时发生：（1）新病理性Q波或左束支阻滞；（2）血管造影提醒新桥血管或本身冠状动脉阻塞；（3）新存活心肌丧失或节段性室壁运动异常影像学证据。
本指南主要阐述1型心肌梗死（即缺血相关自发性急性STEMI）诊疗和治疗。
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二、STEMI诊疗和危险分层
（一）临床评定
1．病史采集（略）
2．体格检验（略）
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