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胸背疼痛、胸闷压气
气街四海长春中医药大学专家讲座
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病例
患者王XX，男，62岁，吉林省长春市公交企业职员。于1994年3月下旬由家眷陪同前来我院就诊。
自诉患病已多年，诊疗为冠心病、心绞痛。每当发作时，须经抢救，方能脱险。但经常发作，防不胜防，愈发愈频，痛苦日增，病情加重，身体渐衰，遂来求治于中医。
询其病情，言于多年前，因为操心劳力，又加心境不适，自觉胸中有时发闷，有压气(憋气)感，夜间仰卧时更甚，可于睡中被憋醒，必须长出几口气方觉舒杨。当初未有其它感觉，犹未引发重视。以后每于劳累、心情不愉快或饱食后，上述症状即出现并加重，且逐步时时出现胸痛(以心前区为主)、背痛，多为闷痛，时有刺痛，心中悸动，猝闻音响或陡见异物则心中惊惧不已;夜间入睡困难，醒后再睡
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尤难，且多梦易醒;身倦乏力，精神疲惫;项背及枕部总觉木硬不舒，头时眩晕。病情急发时则胸背刺痛，呼吸困难，汗出、肢冷。从性情来看，也发生了改变，过去原来是个心平气和人，但自从得病之后，经常心情急躁易怒，无缘无故地就发脾气。视其面色灰白、神情疲备、口唇青紫、舌质紫暗、舌两侧边缘上有数处瘀斑，舌上无苔而润。脉象为结脉。
细思此病当为胸痹。但病程较久，病情重而复杂。其证为虚中挟实，非纯虚、纯实可比，故治疗时当虚实兼顾，通补并施。为疏方:木香5g，郁金15g，丹参25g，川芎15g，党参30g，麦冬20g，，土虫15g，五灵脂15g,葛根20g，降香15g。
先将药品置温水中浸泡60分钟以上，如用凉水则浸泡2小时以上。先用武火煮沸，继用文火煎煮25~30分钟后，滤取药液。再加水如上法将药品煎煮1次。
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合并2次药液混均，分3次，每日早、晚各温服1次。
1周之后，患者复诊。自诉当服完第三剂药品时(即来诊后第四日晚)，渐觉胸中舒畅，往日憋闷、疼痛感均减轻，其它症状如心悸、害怕、失眠等也显著好转，身体也象有点力量。依据情况，在前方基础上略作调整，继续服用。
用药1个月后，各种症状基本消失，病情显著好转。患者向我讲:开始用中药时，抱着试试看态度，心里没底，症状即使减轻，但仍天天服用几个过去天天用西药和中成药，因为已经用了几年了，一时不敢停药。半月后，试着逐一地停服这些药品，病情并未重复，这才放心地完全停了上药，近半个月来，每日只喝两次中药。患者信心增强了，又继续用药两个月左右。这时患者讲:诸症都已消失而未复发，体力逐步恢复，白天及夜间都很好，和无病时一样，唯有清晨起床后早饭前这段时间，有时出现心慌、眩晕感觉。患者每于此时即平静不动，数
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分钟后即可好转。这种情况出现，是其病瘀阻虽通，但气血之虚还未全复，故于上方中加生黄芪50g，当归15g，阿胶20g(将阿胶放于容器内，加水适量，放锅内隔水蒸溶，再分次放于将服药汤中，一起温服)三仙各15g，砂仁15g ,数日后，患者饮食渐增，体力渐充，精神渐旺，清晨心慌、眩晕等症皆愈。
前后共服药三个半月左右，诸症若失、患者已能骑自行车去街里办事或消遗。其舌质也由紫暗逐步转红，舌边瘀斑消退数处，但至今仍有一黄豆大小痰斑未消、脉象也无歇止。患者讲，我不但病好了，脾气也好了，从前看啥都不顺心，经常发怒，现在以为心情很舒杨。
为巩固疗效，减轻患者经济负担及煎药麻烦，在前方基础上，略作加减，制成散剂，每服5~7g,开白水送下，1日2~3次。连续服药1年余。患者经常来看我，至今从未复发，
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问题1
老师治疗这例胸痹患者所用方药，与《金匮要略》中治疗胸痹所用方药似乎完全不一样，应该怎样了解?
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答案
即使同为胸痹，但二者病因、病机等均不一样，所以治疗方药也就不一样。
胸痹，是指胸中痹塞不通而以胸痛为主要症状疾病。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中叙述胸痹病机主要是从脉“阳徽阴弦”，推知此病沙是由上焦阳虚，阴邪(痰涎水饮)盛而上逆，闭塞清旷之区(胸中)，阳气不得宣通而致胸痹。故在治疗上以温通阳气，蠲痰逐饮为主要方法。所用方剂如瓜萎薤白白酒汤、瓜萎薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤等，皆以瓜萎、半夏等豁痰除饮，以薤白、白酒、桂枝等温通阳气，以半夏、枳实、厚朴等降逆而顺气。
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本例患者之胸痹与上者不一样，其病机是气阴两虚，气血瘀滞不通而致胸痹。故用药以益气壮阳(如生芪、党参、葛根)，养阴敛液(如麦冬、生百合、五味子)，行气开郁(如木香、降香、郁金、川芎)、活血化瘀(如丹参、水蛭、土虫、灵脂、川芎、郁金)等法配合应用而取效。
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问题2
老师方才谈到了《金匮要略》所叙述胸痹与本例患者胸痹病机不一样，那么在临床上怎样来区分呢?
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答案
二者虽皆有胸背痛、短气等症，但其它症状是不一样，稍加注意，区分是不难。
《金匮要略》所叙述胸痹，有喘息咳唾，或进而造成不得平卧。这是痰浊内阻经典症候。而气血瘀滞胸痹，多无上症，但其胸背痛往往是痛有定处，或痛如椎刺，这是瘀血作痛一很主要特点。从舌象上看，舌质紫暗有瘀斑，是血脉瘀阻之征;《金匾要略》虽未言及舌象，但以病机推之，痰浊内盛之舌多为舌体淡胖，苔多白厚、白浊或滑腻，而少紫暗痕斑。
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