文档介绍：该【门急诊病历和处方书写规范 】是由【知识徜徉土豆】上传分享，文档一共【36】页，该文档可以免费在线阅读，需要了解更多关于【门急诊病历和处方书写规范 】的内容，可以使用淘豆网的站内搜索功能，选择自己适合的文档，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此文档到您的设备，方便您编辑和打印。门急诊病历和处方书写规范
门急诊病历和处方书写规范
第1页
一、门（急）诊病历书写基础要求
门急诊病历和处方书写规范
第2页
1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过统计，包含病史、体格检验、相关检验、诊疗及处理意见等统计。
2、门（急）诊病历基础内容包含：门诊病历首页（门诊手册封面）、病历统计、化验单（检验汇报）、医学影象学检验资料等。
3、病历书写应该客观、真实、准确、及时、完整。
4、门（急）诊病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水，能够使用蓝或黑色油水圆珠笔。
门急诊病历和处方书写规范
第3页
5、实习医务人员、试用期医务人员书写病历，应该经过在本医疗机构正当执业医务人员审阅、修改并署名。
6、病历书写应该使用汉字和医学术语。通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。
7、书写过程中出现错字时，应该按照规范要求更正，并在修改处签属名字和时间。
8、门（急）诊病历管理：在医疗机构中建立了门（急）诊病历档案，其门（急）诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管，保留期不少于15年；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案，其门（急）诊病历由患者负责自行保管，复诊时应由患者提供。
门急诊病历和处方书写规范
第4页
门急诊病历格式与说明
门急诊病历和处方书写规范
第5页
封面内容及格式
医 疗 机 构 名 疗
门
诊
病
历
 
妥善保留 就诊必备
 
姓名 性别 年纪
工作单位或住址
编号NO.******
门急诊病历和处方书写规范
第6页
“就诊须知”内容说明
*《就诊须知》内容中强调了实名就诊、病历保管、特殊检验（治疗）或者门（急）诊手术签字手续及患者权利等。
门急诊病历和处方书写规范
第7页
就 诊 须 知
尊敬患者：
赤诚欢迎您来我院就诊，为使您顺利安全就诊，请认真阅读以下须知：
*凡来我院就诊人员须持有本院门诊病历，实名就诊，不能相互借用及串用，若由此造成不良后果，由患者自行负担责任。
*务必妥善保管门（急）诊病历，切勿涂改、刮擦、撕页、损毁，门诊病历是您就诊、处理医疗相关问题主要依据。
*按时间次序粘贴您所接收检验汇报单方便妥善保留，切勿涂改、损毁、遗失。
*就诊过程中请妥善保管您钱物，预防丢失。
门急诊病历和处方书写规范
第8页
*您就诊时，有权决定是否接收医师推荐或要求特殊检验（治疗）项目。如接收特殊检验（治疗）或门（急）诊手术，请您在知情同意书上亲自签字或指定代理人签字，由指定代理人签字，请在门（急）诊病历对应位置书面注明所指定代理人并授权委托；如拒绝医师推荐项目，请您在病历及知情同意书中表明拒绝意见并署名。
*在我院就诊过程中，对医师采取检验、治疗意见，如有疑问，请马上与医师联络。在本院取药后，应注意药品使用方法，如有疑问，请及时向药剂师或医师咨询。
*请您遵照医嘱治疗。病情如有改变，应及时来我院就诊。
门急诊病历和处方书写规范
第9页
（一）门急诊病历重点要求
1、普通项目
2、病史采集
3、体格检验
4、辅助检验
门急诊病历和处方书写规范
第10页