文档介绍：重大疾病保险的疾病定义使用规范
重大疾病保险的疾病定义使用规范

前言
为方便消费者比较和选择重大疾病保险产品,保护消费者权益,
结合我国重大疾病保险发展及现代医学进展情况,并借鉴国际经验,
中国保险行业协会与中国医师协会共同制定重大疾病保险的疾病定
义(以下简称“疾病定义”)。
为指导保险公司使用疾病定义,中国保险行业协会特制定《重大
疾病保险的疾病定义使用规范》(以下简称“规范”)。
根据重大疾病保险的起源、发展和特点,本规范中所称“疾病”
是指重大疾病保险合同约定的疾病、疾病状态或手术。

1 适用范围
本规范中的疾病定义在参考国内外成年人重大疾病保险发展状况
并结合现代医学进展情况的基础上制定,因此,本规范适用于保险期
间主要为成年人(十八周岁以上)阶段的重大疾病保险。
2 使用原则
保险公司将产品定名为重大疾病保险,且保险期间主要为成年人
(十八周岁以上)阶段的,该产品保障的疾病范围应当包括本规范内
的恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥术(或称
冠状动脉旁路移植术)、重大器官移植术或造血干细胞移植术、终末
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重大疾病保险的疾病定义使用规范
期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期);除此六种疾病外,对于本
规范疾病范围以内的其它疾病种类,保险公司可以选择使用;同时,
上述疾病应当使用本规范的疾病名称和疾病定义。
根据市场需求和经验数据,各保险公司可以在其重大疾病保险产
品中增加本规范疾病范围以外的其它疾病种类,并自行制定相关定
义。
重大疾病保险条款和配套宣传材料中,本规范规定的疾病种类应
当按照本规范所列顺序排列,并置于各保险公司自行增加的疾病
种类之前;同时,应当对二者予以区别说明。
保险公司设定重大疾病保险除外责任时,对于被保险人发生的疾
病、达到的疾病状态或进行的手术,保险公司不承担保险责任的情形
不能超出本规范规定的范围。
3 重大疾病保险条款的相关规定
重大疾病保险条款中的疾病名称、疾病定义、除外责任和术语释
义应当符合本规范的具体规定。
重大疾病保险的疾病名称及疾病定义
被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病,应当由专科医
生明确诊断。
恶性肿瘤
指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常
组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。
经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有
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关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。
下列疾病不在保障范围内:
(1)原位癌;
(2)相当于分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病;
(3)相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病;
(4)皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);
(5)TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌(注);
(6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。
注:如果为女性重大疾病保险,则不包括此项。
急性心肌梗塞
指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。
须满足下列至少三项条件:
(1)典型临床表现,例如急性胸痛等;
(2)新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;
(3)心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,或呈符合急性心肌梗塞
的动态性变化;
(4)发病 90 天后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射血分数
低于 50%。
脑中风后遗症
指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神
经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊
180 天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:
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(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;
(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;
(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动
中的三项或三项以上。
重大器官移植术或造血干细胞移植术
重大器官移植术,指因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝
脏、心脏或肺脏的异体移植手术。
造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤,已
经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐
血造血干细胞)的异体移植手术。
冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)
指为治疗严重的冠心病,实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁
路移植的手术。
冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光