文档介绍：该【中医康复新技术 】是由【ATONGMU】上传分享，文档一共【26】页，该文档可以免费在线阅读，需要了解更多关于【中医康复新技术 】的内容，可以使用淘豆网的站内搜索功能，选择自己适合的文档，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此文档到您的设备，方便您编辑和打印。张店区中医院开展康复技术
2025-06-07 张店区卫生局 来源：
近日，张店区中医院举办了为期两天的康复学问培训，特邀江苏省人民医院老年体检中心主任胡智宏教授前来授课。市卫生局、市残联相关领导参与了开幕式，市中心医院、市八院、市职防院及淄川区医院等医院康复界同仁共60余人参与了培训学习。
此次培训的主题是关于澳大利亚生物力学矫形鞋垫〔ICB〕和脉冲治疗仪两项国际先进的康复治疗技术及临床应用。培训完毕后，胡智宏教授亲自为大家示范治疗了局部病人，治疗效果明显，并得到了病人及其家属的认可和好评。
ICB矫形鞋垫适用用于任何性别、年龄段的人群，任何患有下肢生物力学特别或由这些特别引起的足部机械问题的人群需要穿着足部矫形鞋垫。常见的“O”腿、“X”腿、“内八”脚、“外八”脚、足内翻、足外翻、扁平足等多种病症都是ICB矫形鞋垫可以治疗的。
智能脉冲仪可缓解肌肉痉挛、解除因此和关节位置特别引起的多种苦痛如肩关节半脱位、肩周炎、腰骶部苦痛、颈部苦痛等多种疾病。
ICB矫形鞋垫、脉冲治疗仪两项康复技术的应用，可以明显提高偏瘫病人及多种骨关节疾病病人的康复治疗效果，丰富康复治疗手段，促进我院甚至全市康复技术水平的提高和康复事业的进展。
博恩智能多功能电子脉冲治疗仪
智能多功能电子脉冲治疗仪，是河南博恩医疗技术引进多项国际先进技术、综合科研而成的一代尖端医疗设备，拥有自主学问产权，设计颖、超前、豪华，局部技术拥有国家专利，部安排件在治疗仪领域属于首次承受。
最技术祥介：
博恩智能多功能电子脉冲治疗仪的光能波热疗技术，能将人体组织及病变组织加热通过其热场效应， 到达增加血液循环、改善局部代谢、降低肌肉及结缔组织张力，增加白细胞吞噬力量，调整免疫功能等作用。
博恩智能多功能电子脉冲治疗仪的体外治疗技术是经人体病变相应体位，使低频电流的电子顺经络 的走向反复移动。而电子移动的速度与力度是一切药物、热疗所无法比较的，它能使病变组织在瞬间达 到舒气活血、调整机能、加强陈代谢，起到消炎，消肿，解痉，止痛的作用。西医理论认为：应用各 种物理学，生物化学，生物磁学等理化反响，继而引起局部和全身的生理效应，起到调整、促进、维持、恢复或代偿各种生理功能，影响病理过程和抑制病因的作用。
该智能多功能电子脉冲治疗仪就是依据这一机理，利用低频脉冲电流作用于人体而到达治疗疾病之目的。该产品同时具有强大的药物导入功能，协作一次性电极片在短时间内快速将药离子大剂量地直接导入局部组织，使仪器的治疗功能与药物的成效同时发挥，使治疗效果更加显著。
【产品功能、特点】
1、国际先进远红外热疗；
2、国内首创全息生物无创检测技术；
3、国际先进技术的完善组合；
4、无创伤体外药离子靶向导入技术；
5、超豪华的设计理念；
6、激光超导治疗技术；
7、传统中国医学针灸、按摩、推拿、刮痧、锤敲等应用技术。宁夏中医争论院 针灸康复科
科室介绍：是医院学科建设的重点专科 现有科室员工名其中主任医师名 主治医师 名 住院医师名硕士争论生名本科学历名学科带头人冶尕西
近年来随着科室业务的进展每年门诊人次和住院病人都以%的速度递增依据专科特色进展需要，医院将针灸科更名为针灸康复专科，走中西医结合的道路，充分发挥传统医学〔又是特色疗法〕和现代医学康复技术的优势，走可持续进展的方向，一方面乐观挖掘整理中医传统的诊疗技术，利用各种途径引进技术，开发工程。乐观学习和引进适宜技术。挖掘整理民间简便验廉的有用技术，充分发挥现有的
行之有效的技术特色吸引人，并应用于临床进展提高，不断地引进技术理论，乐观推广和争论国家适宜技术，推广工程，乐观整理地方民族特色诊疗工程，经过运用整理提高形成的方法和手段。如乐观开展灸疗法的争论，开展冬病夏治特色疗法的争论，开展回族医药的争论(汤瓶八诊的运用，回医回药的运用和争论，开展回族香药争论)，乐观引进和推广适宜技术，在此根底上乐观学习现代医学技术理论，学习现代康复理念和技术，把传统医学和现代康复医学严密结合形成富有良好进展空间的现代化针灸康复。确定中风病、颈椎病、面瘫病、腰痛病、不寐病、头痛病等为重点争论病种。实行综合优势诊疗方案，针对不同体质人群承受有针对性的共性化治疗，利用中医传统治疗方法，回族医药特色疗法， 特色艾灸，特色针灸技术，结合现代康复技术形成独具特色的诊疗康复常规。形成独具特色的护理常规。初步形成各大优势病种的诊疗康复护理常规。不断学习和整理国内外相关专业进展概况，加强学术沟通， 不断扩大诊疗范围，实行中西双重疗效诊断标准，建立资料图书库，建立病历资料库，不断总结阅历进展院内制剂，拓展诊疗技术，准时调整诊疗方向，结合现有或者群利用我院治未病中心的优势开展预防保健工作，针对亚安康人群特别群体有针对性地开展诊疗技术的筛选和整理，逐步形成科室独特的诊疗技术和常规，不断扩大诊疗范围，把诊疗的方向从关心病人的疾病，渐渐向关心人群的安康上来，乐观培育和引进各方面的人才，通过送出去引进来的方法，初步形成合理可持续进展的人才梯队，力争把针灸康复科建设成全区针灸康复诊疗中心
针灸康复科提倡以人为中心，以安康为中心，把人与病的关系放在自然环境和社会环境中综合考虑， 把防病治病放在同等重要的位置上辩证论治，把仁心融入到精湛的技术中传播，信任针灸康复科将是患者贴心的保护者，安康的守护者。
山东中医药大学二附院康复中心
技术力气雄厚,是集医疗、教学、科研、预防、康复为一体的综合性科室。中心成立于2025年7月16 日，是济南市职工医疗保险治理办公室与山东中医药大学其次附属医院共同创办的全省第一家职工医疗康复中心。该中心位于交通便利、环境优雅的山东中医药大学其次附属医院院内，建筑面积4865平方米。治疗区面积2117平方米，病房区面积2748平方米，康复医师24名，治疗师40名,工程技术人员2人，其中主任医师2名，副主任医师6人，高级工程师1人，博士3人，硕士争论生5人。设有康复评定、运动疗法、作业疗法、假肢矫形、言语康复、音乐疗法，心理康复、针灸、推拿、理疗10个专业。病床由初期29张， 增至目前126张，三年来床位使用率分别为105%、110%、113%。康复治疗设备137台件，10万元以上的设备36台件，建设总投资达1000余万元。中心的假肢矫形〔装备〕部是医院与山东省假肢康复中心合作成立的，开展假肢矫形器的制作、安装、训练等效劳，形成了一个功能完备的综合康复医疗体系。
特色康复技术
强制性运动疗法简介 2025-5-30
穴位敷贴治疗慢性病 2025-11-29
lokostation康复机器人 2025-10-31
康复医学科技术浮针疗法简介 2025-8-29
康复医学科特色治疗工程：言语治疗 2025-1-18
康复医学科特色治疗工程：作业疗法 2025-12-30
康复医学科特色治疗工程：音乐水床治疗 2025-12-16
我科开展ICB矫形鞋垫技术 2025-9-28
我科成功应用球囊扩张术技术治疗一例吞咽障碍患者 2025-9-13
脐疗法简介 2025-9-3
截瘫站立行走器 2025-11-19
Moflex等速等动力 2025-11-19
Monitored
Rehab
Systems(MRS)上肢肌力训练系统
2025-11-19
Monitored
Rehab
Systems(MRS)腰背肌力训练系统
2025-11-19
Monitored
Rehab
Systems(MRS)股四头肌训练系统
2025-11-19
Monitored
Rehab
Systems(MRS)胸腹肌力训练系统
2025-11-19
运动心肺舒适性功能康复车 2025-11-19
Biometrics e-link 综合功能康复评估及训练系统 2025-11-19
工伤康复
企业破产工伤保险费用咋解决
2025-11-20
谁该为工伤赔偿担当连带责任
2025-11-20
工伤保险不能仅依靠《条例》
2025-11-20
实习生也属于“工伤赔偿主体”
2025-11-20
工伤保险行政案件假设干问题
2025-11-20
解读工伤认定三误区 非或自残原则上都可被认定 2025-11-20
《工伤保险条例》全“攻略” 2025-11-20
工伤康复试点百余名工伤职工5成康复 明年工伤康复将在全市范围内铺开 2025-11-19
我省拟筹建省级工伤职工康复机构 2025-11-19
康复园地
名家讲坛-康复医学的根本概况〔下〕 2025-8-1
名家讲坛-康复医学的根本概况〔上〕 2025-8-1
第五次学术会议专家专题讲座系列：甘洁 膝关节外伤的MRI诊断 2025-11-22
第五次学术会议专家专题讲座系列：刘永梅 医患法律关系 2025-11-22
第五次学术会议专家专题讲座系列：李丽 中西医结合运动疗法在脊柱稳定性训练中的临床应用
2025-11-22
第五次学术会议专家专题讲座系列：范晓华 膝关节动力学 2025-11-22
第五次学术会议专家专题讲座系列：刘昭纯 “活血熄风法”在康复医学中的应用 2025-11-22
第五次学术会议专家专题讲座系列：闫汝蕴 功能电刺激的最进展 2025-11-22
第五次学术会议专家专题讲座系列：许光旭 机器人在神经康复领域的应用--步态训练的选择
2025-11-22
第五次学术会议专家专题讲座系列：郭铁成 国内外康复医学有关热点问题 2025-11-22
第五次学术会议专家专题讲座系列：燕铁斌 功能性电刺激治疗脑卒中 2025-11-22
第五次学术会议专家专题讲座系列：李玲 浅谈康复医学科建设 2025-11-22
走进康复中心：安康之家〔下〕 2025-4-29
走进康复中心：安康之家〔上〕 2025-4-29
胸腰椎术后康复方案 2025-4-28
偏瘫患者的系统康复治疗 2025-4-28
脊柱脊髓损伤的康复诊疗标准 2025-11-19
四周神经损伤的康复诊疗标准 2025-11-19
骨折的康复诊疗标准 2025-11-19
手外伤的康复诊疗标准 2025-11-19
康复护理
康复护理的进展 2025-3-29
康复护理工作介绍 2025-3-29
脑外伤的康复护理 2025-10-10
如何做好四肢骨折的康复护理 2025-10-10
截肢后的康复护理技术 2025-10-10
康复护理原则 2025-6-27
康复护理〔脊髓损伤〕 2025-11-11
康复护理〔脑卒中〕 2025-11-11
康复护理安康宣教系列〔腰椎间盘突出症〕 2025-11-11
康复护理安康宣教系列〔脑血管疾病〕 2025-11-11
康复科室的病历书写标准
康复医学科病历
康复医学是兴的综合学科。到目前为止，该学科病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般承受临床医学病历的模式书，但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。
根本要求 同一般病历。
主 诉 写明患者就诊时最突出的病症、功能障碍及其消灭时间。
现病史 应围绕主诉。表达致残的缘由、经过、演化、治疗过程及当前病症。包括：
身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。
功能障碍的内容、性质及程度。
功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。
以往诊治的状况，是否承受过康复医疗。
过去史 重点记录与现在病情进展有关的病史，并留意病人对以往疾病压力的反响。
系统回忆 为了削减残疾和恢复功能训练和需要，要对病人残存的力量进展估价，特别要对以下四个系统进展评定：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。
个人史 留意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经受、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。
家族史 应了解家庭成员的构成及安康状况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中担当的责任与义务。
心理社会史 目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此把握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定根底。另外，还应了解职患者家庭的住房构造、卫生设施、四周环境、交通状况、邻里关系及四周医疗和福利设施等状况。
体格检查
应包括临床体格检查中的全部内容。
神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一局部，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。
日常生活活动力量的测定是康复评价过程中的重要组成局部，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。
专科所见，应重点说明患者功能障碍的部位以及与亲热相关部位的功能状态。
诊断局部 应反映出病因、病理、病变部位及功能评价。中医门诊电子病历的现状与创方法
[摘要]目的 论述中医门诊电子病历国内外争论的现状，以及创进展的途径与方法。方法 ：依据中医学理、法、方、药，辨证论治的特点，及医生四诊检查→辨证论治→处方用药的规律，智能化模拟临床中医师临诊思路，集模板和词库的优点，承受“成方加减输入”的方法，在标准电子病历的根底上拓展中药饮片处方的功能。并且能实现与任何厂家的HIS系统无缝对接，建立有中国特色的具有中医药特色的门诊电子病历。结论：研发具有中医特色的信息化系统，必将对建设有中国特色的社会主义医疗卫生保健事业有着极其重要的作用。北京博爱医院康复医学科司同
电子病历〔EMR,Electronic Medical Record〕是医院实现病历电子化的重要系统模块，它主要为医
生供给高效的电子处方、治理平台，是全部医疗信息、治理信息、财务信息交汇的场所，并为以后的病历统计分析供给有效的手段，对提高医生的医疗水平起到很大的作用。是医院信息化〔Hospital Information System〕进展到肯定阶段的要求和产物。
1． 应用现状： 由于我国电子病历的争论起步较晚，临床和科研界仅仅是进展局部性的试验性电子病历工作。 目前国内的电子病历只是将传统的纸病历，通过相关的医疗信息资料学问数据库完成电子化的病历治理模式。也就是说目前使用的只是纸病历的电子版，只是向EMR迈进的第一步， 它具有可拷贝、书写快、文字清楚可辨，不易涂改或缺漏某些内容等优点，大大提高了医生的工作效率， 但又存在缺乏特定文本编辑语法、学问库、关键词等关心编辑功能软件，以及缺乏完善的实时智能医疗质量监控系统，简洁消灭拷贝垃圾过多、病历内容重复、时间内涵颠倒等病历质量问题。但是目前开
发出的只有用于西医药和中成药处方功能的电子病历，国内外都没有涉及中医药尤其是中药饮片处方和具有中医辨证论治智能化功能的中医医生工作站系统，目前最迫切需要解决的问题是输入方法，病历数据的采集和使用集中表达于临床医生的日常工作中，很多医生，尤其是刚接触计算机的医生最困难的是文字输入，尤其中药饮片处方需要大量的书写工作，费时费力，某些医生字迹潦草难以识别， 给患者取药造成很大麻烦。中药大量方剂、阅历方难以准确记忆。国内外尚没有中药饮片处方的输入软件，还靠键盘敲入一个个药名，耗时耗力，尤其对老年医生更加困难。这也是提高工作效率的一个“颈瓶“。因此，应大力争论开发便利高效的信息录入手段，让医生集中精力于病人的治疗过程。目前应用的某些方法如语音输入、扫描仪扫描及模板、词库关心录入方法，有公共模板和个人模板；建立自动或半自动提取词库，都是关心键盘录入的较好方法，可以加快输入速度。我们于2025年设计完成了中医药特色的门诊电子病历软件[1]，其创思路在于：依据中医学理、法、方、药，辨证论治的特点，及医生四诊检查→辨证论治→处方用药的规律，智能化模拟临床中医师临诊思路，集模板和词库的优点，承受“成方加减输入”的方法，在电子病历的根底上拓展了中药饮片处方的功能。
设计与实施方案
设计方案总体要求：标准化、人性化、安全性。
标准化 在编写过程中以“·中医临床诊疗术语·疾病局部 GB／T -1997”[2]为标准疾病名称，并承受其附注的定义。
证侯分型、治疗法则、处方用药参照了全国高等中医药院校规划教材〔中国中医药出版社出版〕中医内科学、中医外科学、中医妇科学、中医儿科学、中医耳鼻咽喉学、中医眼科学、中医伤科学等中医教科书。
建立中医饮片建议处方库，药品名称一律使用药品正名，符合《中华人民共和国药典》一部2025版，药典没有收录的参考了《中药大词典》。
系统设计的模板符合卫生部《医疗机构病历治理规定》和《中医、中西医结合病历书写根本标准〔试行〕》的规定。以及医疗保险处方、用药的规定要求，能够妥当保存病历，积存病历资料，有利于临床科研总结、医院信息化治理和必要时的法律举证。
建立“十八反”、“十九畏”的用药配伍禁忌规章。当医生自由输入药品时，或一张处方内包含了一个以上的建议方时，系统自动进展校验，自动删除重复药名。每味药依据《药典》设置最大剂量值。当觉察违反以上规章时给出提示信息框。
依据国家中医局规定的标准，四列一行打印中药标准处方。建立饮片处方的用法，如“水煎服”、“外洗” 等，供处方时选择。建立每味中药饮片特别用法，如“布包”、“先煎”、“后下”、“烊化”等，打印处方时可以自动显示。
人性化 依据医生四诊检查→辨证论治→处方用药的规律，智能化模拟临床中医师临诊思路，集模板和词库的优点，承受“成方加减输入”的方法，在标准医生工作站的根底上拓展了中药饮片处方的功能。共编辑了22类600余种疾病，1900余个证候和相应的治疗法则、可能使用的790余个备用处方，每个证候、处方可能需要加减的备用药，供临床医生参考。
为了表达人性化，医生可以自行对疾病名称、治疗法则、备用处方、备用药库进展维护补充，把本科室或本人的阅历处方、协定处方补充进去以利于临床科研和总结阅历。可以利用模板书写病历，包括简洁病历、首次就诊病历等。各种特别病历也可以由用户自己创立与设计。
可以即时完成划价，患者当时既可以了解药费、药价和全部治疗费用，便利了患者。并且可以依据医疗保险需要，实现对药方总价实现掌握，杜绝大处方消灭，有利于医疗保险的治理。实现无障碍与任何HIS 系统对接或单独使用，既可以用于中医专科医院，也可以用于社区门诊。
安全性 病历作为司法依据，其真实性是重中之重。承受加密存储格式，文件在存放和传输过程中确保安全；实行保存修改记录痕迹技术，保证病历信息的原始性。对本次就诊后的门诊病历、打印的处方和已签名的病案记录一旦存储就不能更改和删除；建立用户名、密码、权限；建立医生等级治理，确保书写本人签名。从而保证病历信息的真实性，以便将来作为法律依据。
临床操作流程与方法，四诊合参、辨证论治→选择疾病和证候〔图1〕→选择该证候参考处方→打印并存储病历。
处方的加减：鼠标点选实现处方加减，如选中某个药名、按删除按钮即可减去该药品。操作界面右侧处方名称下部会自动列出该处方治疗此种疾病时可能增加的备用药品，点击即完成加药。每味药品有缺省剂量值，依据需要点击药品旁的上下箭头可加减剂量。用户可以自行维护备用处方、备用药。
饮片处方打印要求
依据国家中医局规定的标准要求设计处方模板，自动打印疾病诊断、治疗法则、处方名称。饮片名称按规定要求一行四列，自动打印药品特别用法，如先煎、后下、包煎等。自动打印处方用法、数量、日服用次数〔图2〕。医院药房暂缺的药品特别显示，打印外购方。
软件使用
独立使用 当HIS无法供给接口数据的时候，人工维护系统中自带的药品库，可以实现脱离HIS的独立工作。系统仍旧可以打印处方和检验检查申请单，患者凭单到收费处交费。
与其他HIS连接 系统留有与任何HIS交换数据的接口，同时具备开中成药和西药处方的功能，复诊时可以复制、更改正去的处方，开各种临床检验、检查申请单，书写门诊病历，建立门诊病历库有利于临床资料收集、整理、阅历总结和医院信息化治理。
总结
①中医门诊电子病历供给的是一个提高门诊工作效率的手段和操作平台。本系统使用国家标准的疾病、证候名称和国家药典规定的饮片名称，极大地促进中药饮片处方标准化、标准化。②大大提高医生书写饮片处方的工作效率，大局部工作均可以应用鼠标点击完成，尤其便利了老年医生。③医生可以随时依据需要维护和扩展系统中的数据，包括诊断—处方的关联，增加备选处方、备用药及其他内容，使其更便利自己使用，更具人性化。同时起到关心记忆处方的作用。④符合医疗保险处方和医疗保险用药要求， 极大地便利了患者就诊，做到用药和药价知情，具有较好的社会效益。⑤能够妥当保存病历，积存病历资料，有利于临床科研总结和医院信息化治理。⑥目前中医门诊电子病历不涉及疾病的人工智能诊断和关心诊断，只用于门诊病历的书写记录和处方的快速检索、选取、打印。⑦系统不依靠于HIS厂商的应用软件，既可以单独应用，也可以与任何HIS厂商的应用软件进展数据对接。
展望 最近10多年来，世界各国都面临着医疗本钱日益增加，医疗供需冲突日趋扩大，一场几乎是全球范围内的医疗保健制度改革方兴未艾。由于这场改革所追求的目标是降低医疗本钱，提高医疗质量，这就要求必需有一个与之相应的以病人为中心的集治理、医疗等为一体的医院信息系统。加紧对电子病历(EMR)的创与开发、电子病历相关的法律法规以及临床标准等问题争论，是医院计算机网络化治理及医院现代化治理的必定趋势。，，可以说是世界上最浩大的医疗体系，其中中医药在保障人民安康方面有举足轻重的作用，搞好医院的改革、研发具有中医特色的信息化系统，必将对中医实现标准化、现代化、国际化，建设有中国特色的社会主义医疗卫生保健事业有着极其重要的作用。
中医科病历
来源：病例示范 2025-1-15
摘要: 第十七节中医科病历 一、中医科病历书要求 以一般病历及入院记录内容和式样为根底，在相应局部参加中医诊疗内容。 〔一〕入院病历应记内容： 1．在主诉、现病史、过去史、个人史和体格检查等工程中记录中医四诊所得资料。 2．在小结之前专写一段中医的辩证分析。3．中医诊断或辩证结论〔与西医诊断并列〕。...
中医科病历、中医科病历书要求
以一般病历及入院记录内容和式样根底，在相应局部参加中医诊疗内容
〔一〕入院病历 应记内容：
在主诉、现病史、过去史、个人史和体格检查等工程中记录中医四诊所得资料；
在小结之专写一段中医的辩证分析；
中医诊断或辩证结论〔与西医诊断并列〕。
〔二〕入院记录 根本内容同上，但须削减分段及小标题，简明扼要，无关的阴性材料可略去。
注：中医、西医的名词、术语均可应用，但以描述准确、清楚、通俗易懂为原则，中医特有的概念， 一律用中医术语表达；例如脾肾阳虚、四肢厥逆、舌苔厚腻等。
附 中医四诊的内容与要求问诊 一般工程 同西医
问所苦 即患者就诊的主要苦痛及其持续时间。
问起病状况 起病的时间、缘由、缓急、病症的部位、性质，治疗的经过及演化状况等。现病史
寒热 有无寒热，发热时间长短，发作特点，寒热的关系，部位〔全身或手足〕及对冷热的喜恶。
汗 有汗、无汗、出汗的时间、部位、多少和特点。
苦痛或不适 部位〔头、身、胸、腹、关节和四肢〕性质、程度、持续时间，对冷、热或进食、按压的反响等。
饮食与口味 是否口渴，饮水多少，喜冷喜热，食欲食量，以及口中的特别味觉和气味。
睡眠 失眠或嗜睡，入睡难易，睡眠深浅，是否多梦等。
二便 大便；排便的次数、时间、粪便性状、颜色，排便时肛门的特别感觉及伴随病症。小便： 小便的色、量、次数及排尿时的特别状况。
耳部状况 有无耳鸣耳聋，起病缓急，耳鸣声调凹凸及有无眩晕等伴随病症。
月经、、胎产 月经：初潮年龄，月经周期，行经天数，月经的量、色和伴随病症，末次月经日期或停经年龄。、色、性状、气味的变化。胎产：胎次，产次，怀孕期间有何疾病，子女安康状况；妊娠有无腰酸、见红；产后腰恶露状况等。
小儿患者 除问清一般病情外，尚须留意诞生以前及诞生时的状况；曾否出麻疹、水痘，是否过牛痘及其他预防接种，学语、学行迟早，已否断乳，有无受过惊慌。
以上1～6项为必问内容，按不同状况选问7～9项及与疾病有关的其他状况〔包括专科状况〕。过去史 问旧病及服药状况。
个人史与家庭史 同西医病案记录。望诊
全身状况
望神 观看患者的精神好不好，是否意识清楚、动作协调、表情自然、反响灵敏等。
望色 观看患者面色〔青、赤、黄、白、黑〕与光泽。“色”和“泽”须结合〔如面色萎黄或淡黄， 黄色鲜亮或晦暗〕。
局部状况 局部病变无论在何部位，均应认真观察。
头与发 头的大小、外形，小儿囟门下陷或高突，囟门闭合状况，毛发分布、色泽。
目 有否目赤红肿，白睛发黄、目毗淡白或溃烂、眼睑水肿，以及目睛运动状况、瞳神大小等。
鼻 有无鼻梁塌陷，鼻翼扇动，鼻色青黑、红赤等。
唇 口唇的润澡、颜色、有否糜烂，有无开口不闭或牙关紧闭。
牙齿 牙齿是否枯燥或松动脱落，牙龈有否色白、肿痛、出血或糜烂。
咽喉 咽喉是否红肿、化脓、溃烂；有无白腐，是否易刮除和复生。
皮肤 有无肿胀、斑疹、白瘖、发黄、青筋暴露，血管蛛、痈疽疔疖等。
排出物 包括分泌物、排泄物、呕吐物等，观看色，量、质的变化。
舌 望舌应在充分的自然光线下进展，患者自然伸舌，充分暴露舌体；望舌要快速，必要时可重复观看；留意区分染苔，以及由于服药、饮食、吸烟等所引起的舌质、舌苔转变须与病态鉴别；进食及饮水后或在灯光下，不宜诊舌。
舌质 颜色：留意区分淡白、淡红、红、绛、青紫等色，及有无斑点、瘀点、紫暗、舌尖起刺及舌下静脉怒张。形态：是否苍老、胖嫩、肿胀、瘦薄、有无裂纹、芒刺、齿痕等。动态：有无痿软、强 硬、震颤、歪斜、卷缩及流延状况；小儿留意有无吐舌、弄舌。润燥：留意舌体的津液多少，干湿程度。
舌苔 苔色：区分白、黄、灰、黑或两色兼见。苔质：留意厚薄、润燥、滑、腐、粘、腻、花剥、无苔等状况。
小儿指纹 望指纹适用于三岁以下患儿。抱小儿向光，医师用左手握小儿示指，以右手大拇指适当用力从命关〔示指未节 〕向风关〔关指第一节近掌侧端〕直推几次，指纹显现，然后观看。观看指纹
的的色泽与形态：①留意观看指纹的色泽是淡红、鲜红、紫红或青紫，以区分寒热；②留意观看指纹浮沉，以区分病邪深浅；③留意指纹的长短，及于风关、气关、抑至命关，有无“透关射甲”等，以推断病势的轻重；④留意指纹饱满程度，以推断虚实。
闻诊 声音 闻发音、语音、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、暖气、叹息的声音强弱及变化。气味嗅患者口气以及躯干、汗、痰、二便的气味。
切诊〔寸口诊法〕
切脉方法 ①切诊时患者先休息片刻，取坐位或仰卧位，手臂与其心脏近于一水平，手掌向上平放，以便血液流畅。切脉时于寸、关、尺三部用轻、中、重三种指力，分析浮、中、沉三侯以探究脉象。②要求环境安静，切脉者必需呼吸均匀，态度认真，把留意力集中于指下，细心体察。③诊脉时间约一分钟以上。要留意内外因素对脉象的影响，并留意脉与症是否符合。④患者在运动后，饮洒或过饱等状况下，不宜切脉。⑤寸口无脉时，应留意是否为反关脉、斜飞脉或无脉症。如双手均无脉，可切大迎脉或肤阳脉，以作辩证参考。
常见特别脉象 ①按脉位深浅、常见的浮脉、沉脉、濡脉〔浮软〕、弱脉〔沉软〕芤脉〔浮大中空〕；②按脉率快慢，常见有迟脉〔一息缺乏四至〕、缓脉〔一息四至〕、数脉〔一息五至以上〕；③ 按脉有强弱及大小分，常见有实脉、虚脉、虚脉、洪脉、大脉、微脉、细脉；④按脉的形象分，常见有滑脉、涩脉、弦脉、紧脉；⑤按脉的节律分，常见有结脉〔缓而时止〕、促脉〔数而时止〕、代脉〔上有定数〕、散脉。特别脉像常相兼消灭。
按诊
肌肤 察明肌肤的寒热、荣枯、润燥以及肿胀或干瘪。
手足 察寒热。
脘腹 留意有无压痛，喜按、拒按，有无痞块及其硬软和大小，能否移动。二、中医处方记录
病区的中医处方，宜按病情变化和辩证结果，依据治则处方，直接记录在病程记录上，或记入“ 中医处方记录单“。
中医处方笺内容包括：病人姓名、性别、年龄、门诊号、住院号、处方日期、药名、药量、剂数、服法、起迄日期、留意事项及签名。药名须横写，每行一至四味，须排列整齐。
三、中医科病历例如入院记录
汪福周，男，52岁，已婚，江苏建湖县人，汉族，上海彭浦机器厂炊事员，住本市中山路1317号。因上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便2天，于1992年1月4日入院，同日记录，本人陈述。
1991年初起，觉察上腹部无规律性隐痛，不暖气、泛酸，无恶心、呕吐、与饮食无明显关系。半年后病情渐渐加重，上腹部隐痛从无规律性进展为有规律性，一般在饭后2～3小时发生，无放射性痛，偶有暖气、反酸、未觉察呕吐、黑便、腹部喜暖喜按，得食则安。每次苦痛持续约15～20分钟。服制酸剂后病症可缓解。昨天上午突感神经疲乏