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许可证申请表
申请单位： (盖章)
填表日期：
云南省广播电视局制
机构名称
（附企事业单位执照或工商行政部门公司名称核准件）
营业地址
（附场地证明；如营业地址与注册住所分离，应分别注明）
注册资金
总计： 万元；
其中流动资金： 万元，固定资产： 万元（附验资证明）
经 济
类 型
□ 事业单位； □ 国有公司； □ 国有控股公司；
□ 其 他，（请简要说明）：
拟 申 请
服 务 区
□ 省级行政区域范围； □ 非特定用户；
□ 县级行政区域范围 □ 特定用户
（注明县份）： ； （注明用户）： ；
拟 申 请
业务类别
□ 卫星地面接受设施安装施工； □ 卫星节目落地代理；
□ 卫星地面接受设施配套供应； □ 卫星节目收视授权；
□ 卫星地面接受设施售后服务维修；
法定代表人
性 别
座机
职务名称
出生年月日
手机
国籍/籍贯
身份证号
传真
简 历
（含时段、曾驻任机构及职务、专业技能，附身份证复印件）
照
片
重要经营者
性 别
座机
职务名称
出生年月日
手机
国籍/籍贯
身份证号
传真
简 历
（含时段、曾驻任机构及职务、专业技能，附身份证复印件）
照
片
填报机构保证：上表内容真实、有效、合法。重要经营者签字： 填报机构盖章（日期）
重要出资者
出资方名称
注册地/国籍籍贯
出资额（万元）
所占股份额（%）
合 计
100%
上级主管单位及股东结构图
所代理落地、
提供收视授权的卫星节目
共计： 套。
(附卫星节目名单及落地参数表，以及相关委托授权的法定文献及证照材料。)
工作人员
总计： 人，其中初级以上职称专业人员： 人。
重要专业人员
重要责任岗位
姓 名
职务名称
职称或资质
专业工作及培训情况
管 理 总 监
节目管理负责人
设施管理负责人
用户管理负责人
工程技术负责人
重要管理制度
（附机构章程、重要管理制度和安全保障措施说明）
申 办
承 诺
我单位保证各项填报内容真实、有效、合法，符合国家有关政策、法规及规章规定，如变更将按规定办理；承诺将严格遵守法定规范，提供安全、优质、稳定、便捷的卫星地面接受设施安装服务，自觉接受并服从行业主管部门的监督管理。
法定代表人（签字）： （机构公章）
重要经营者（签字）： 年 月 日
联络人（管理总监）
座机
手机
填报机构保证：上表内容真实、有效、合法。重要经营者签字： 填报机构盖章（日期）
州(市)、县(市、区)人民政府广播影视行政部门或所属主管部门审核意见
依据《卫星电视广播地面接受设施安装服务暂行办法》（广电总局第60号令）及《云南省卫星电视广播地面接受设施安装服务管理实行细则》等规定，我局于 年 月 日收到申请单位提出的申请材料，经审查，拟定其符合有关规定并真实、有效、合法，决定予以受理；经审核，批准按规定程序报请审批。
负责人（签字）： 县（市、区）管理部门（盖章）
年 月 日
依据《卫星电视广播地面接受设施安装服务暂行办法》（广电总局第60号令）及《云南省卫星电视广播地面接受设施安装服务管理实行细则》等规定，我局于 年 月 日收到申请单位提出的申请材料，经审查，拟定其符合有关规定并真实、有效、合法，决定予以受理；经审核，批准按规定程序报请审批。
负责人（签字）： 州（市）管理部门（盖章）
年 月 日
批复文号
许可证编号
有效期限
自 年 月 日至 年 月 日
发证日期
经 手 人
领 证 人
（非重要经营者领证
需提供委托书）
署名/日期
就职机构
座机/手机
备 注
填 表
注意事项
1、本表是管理部门进行审批的重要依据，各项内容均需如实填写，不得留空，所附材料每页均应由重要经营者署名并加盖机构公章，保证其内容真实、有效、合法。
2、本表“重要出资者”一栏中，请填写出资方及其股份比例，事业/公司法人应注明登记注册地，自然人应注明国籍籍贯，并提供相应机构证照复印件或身份证明复印件。
3、本表一式三份，一份县级广电行政部门或所属主管部门留存，一份州市级广电行政部门或所属主管部门留存，一份报省广播电视局。
4、如对有关项目含义存有疑问，请向本地广播影视行政部门征询。