文档介绍：肉品经营者适用
沪( )食( )证字( )第号
上海市食品卫生许可证申请书
(适用于食品销售、食品现制现售、食品储运、食品交易市场、其他食品经营方式)
名称
地址
电话
邮编
上海市食品药品监督管理局制
申请书填写须知
1、本申请书可从上海市食品药品监督管理局网站()上下载使用。
2、本申请书应打印或用钢笔、水笔填写。
3、材料中申报的内容应完整、清晰、准确、涂改处应盖章或签名。
4、填写本申请书前,请认真阅读《上海市食品经营卫生许可证发放管理办法》等有关法规。本申请书中的生产经营方式和范围和生产经营场所的分类按照《上海市食品经营卫生许可证发放管理办法》的规定。
5、所附资料应符合以下要求:
(1)所附资料应用A4复印纸打印或复印,外文资料应有中文译文,所附资料应按次序整理装订,并逐页加盖申请人印章,或者逐页由法定代表人(或负责人、业主)签章。
(2)申请人名称预先核准的有效证明:包括能证明其名称合法的有关材料。
(3)委托代理人资格证明:包括法定代表人(或负责人、业主)委托书及委托代理人身份证明。
(4)食品经营活动的场所和设备布局、工艺流程、卫生设施等示意图:图中应标明用途、面积、尺寸、比例、人流物流、设备设施位置等。
(5)生产经营场所性质的有关证明包括如下情形:
①房产权利人从事食品经营活动的,提供房产证书;
②房产承租人从事食品生产经营活动的,提供房产证书和与房产权利人签订的租赁协议;
③新建项目尚未取得产证的,提供规划等相关部门统一建设的有关证明;
④属系统房产的,提供该系统出具的证明该场所合法及用途的证明;
⑤属其他性质的,提供相关部门出具的证明该场所合法及用途的证明;
⑥市食品药品监督管理局规定的其他形式的证明。
注:经营场所的使用应当符合房产证书或者有关证明中载明的用途,或者规划有关要求。
(6)产品原料配方:包括产品配方的组成及用量,应注明计量单位或配比,食品添加剂品种及用量。
(7)生产、制作工艺流程:包括工艺流程图及文字说明,内容应涵盖各组分的制备、包装资料的处理、加工过程及主要技术条件(注明加入原料的步骤,有消毒工艺的应注明消毒方法、时间、温度)。
(8)产品包装形式(无包装的产品除外):包括内外包装材料、包装形式和包装规格的说明。
(9)与实际产品内容相符合的标签、说明书标签样张:按规定可以无标签、说明书的产品除外。
(10)生产、制作设备设施:包括生产设备名称、型号及数量。
(11)产品卫生质量标准:有国家、地方标准的可书面说明按有关标准执行,企业标准必须经质量技术监督部门备案。
(12)检验设施:包括检验设施名称、型号及数量。
6、在同一场所内还需申请其他食品经营方式的,应根据申请的内容分别填写相应的申请书。
食品生产经营单位基本情况
单位名称
经营地址
所属街道(乡镇)
法定代表人
负责人
业主
是否申请临时许可证
□是□否
上级主管部门
□无,□有(具体名称)
是否为有效期届满申请延续(不适用于临时证)
□是□否
从业人员数
( )人
联系电话
食品卫生管理人员
负责人姓名,人数人,专职人,兼职人
检验人员
负责人姓名,人数人,专职人,兼职人
经营方式
与范围
□销售
性质:□大卖场,□超市,□便利店,□食品店,□杂货店,□食用农产品交易市场内柜台或摊位,□食品交易市场内柜台或摊位,□其他商品交易市场内柜台或摊位,□药房,□其他( )
范围:□预包装食品,□散装食品(□含散装熟食卤味,□不含散装熟食卤味,□含散装蒸馏酒或酿造酒),□食用农产品(□果蔬、□水产品、□畜肉、□豆制品<含豆芽>、□其他)
□储运
□食品(□含冷冻<藏>)
□食品交易市场
□食用农产品批发市场(□含定点肉品批发,□不含定点肉品批发), □食用农产品零售市场,□食品专业市场,□其他( )
□现制现售
□食用农产品市场内,□食品交易市场内,□其他商品交易市场内,□大卖场(超市)内,□食品店内,□杂货店,□其他( )
□冰淇淋,□冰霜刨冰,□含乳饮料,□植物蛋白饮料,□植物饮料,□熟食卤味,□中式干点,□西式糕点(不含裱花蛋糕),□裱花蛋糕,□米面制品,□半成品净菜,□餐饮食品,□其他( )
□其他食品经营方式
□食品销售管理(非实物方式),□餐饮管理(非实物方式),□食堂管理(非实物方式),□餐饮业配送(食品品种或类别),□肉品采购销售,□其他( )
食品生产经营场所面积、主要设施
类别
名称
间数
面积(m2)
名称
间数
面积(m2)
销售
1食品销售场所
6检验室
2常温仓库
7
3冷库
8
4熟食专间
9
5更衣室
场所面积合计