文档介绍：发热、乏力、咽痛10天,心悸,胸闷气短2天。
平素体健,否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及传染病接触史,否认高血压病及糖尿病史,否认食物及药物过敏史,否认手术及外伤史,否认输血史,预防接种史不详。
否认食物及药物过敏史
生于本地,长期居住,无疫水接触史,以求学为主,生活规律,习惯良好,无烟酒嗜好。
父母健在,否认家族遗传性高血压,糖尿病等家族遗传病史。
患者谭小琴,女,32岁。主因“胸闷、心慌、气短一周”。门诊以“心肌炎”于2010年05月14日收住我科。
患者於一月前感冒后出现头疼、头晕,在保健站以"感冒"治疗,未见好转。近一周自觉胸闷、心慌、气短,疲乏无力,活动后心慌气短加重,伴咳嗽咯痰,在当地村卫生所治疗,无明显好转,遂来我院,门诊查心电图提示:窦性心动过速110次/分,心电轴不偏,S-T改变,心肌缺血,异常心电图。以"病毒性心肌炎"收住。
现患者胸闷、心慌、气短,疲乏无力,咳嗽咯痰,恶心,头晕,大小便正常。
发育正常,营养中等,体型正常,表情自如,神志清楚,精神尚可,无病容,步入病房,正常体位,查体合作,对答切题。皮肤粘膜色泽正常,未见黄染、无皮疹、出血点及蜘蛛痣,温度与湿度正常,弹性好。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅大小正常,无畸形,头发色黑,有光泽,分布均匀,头部无疤痕。双眼睑无浮肿,睑结合膜未见出血点,无苍白及充血,巩膜无黄染,角膜无浑浊,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,调节反射、辐奏反射存在。耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物流出,乳突无压痛,粗测听力正常。鼻外观无畸形,通气畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔内无异常分泌物,各鼻窦区无压痛。口唇无发绀,牙齿排列整齐,无龋齿,牙龈无红肿溢脓,舌质红,口腔粘膜正常,咽无充血,双侧扁桃体无肿大,声音无嘶哑。颈软,无抵抗,两侧对称,无颈静脉怒张,未见颈动脉异常搏动,肝颈静脉回流征(阴性),气管居中,甲状腺不肿大。胸廓对称,无畸形,肋间隙无增宽及变窄,胸骨无叩痛。乳房对称,无压痛及硬结,乳头无凹陷及溢液。双侧呼吸运动相等,呼吸动度均等,双侧语音震颤无增强及减弱,无胸膜摩擦感。双肺叩呈清音,肺下缘位于锁骨中线上第6肋间,肩胛线上第10肋间,移动度约6cm。双肺呼吸音增粗,未闻及干、湿性罗音,语音传导无增强及减弱,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,,。心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动,心尖搏动位置同上。叩诊心界不大。心率106次/分,心律整齐,心尖区第一心音减弱,可闻及舒张期奔马律,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉及动脉异常搏动。腹部平坦,无膨隆及凹陷,腹壁静脉无曲张,无皮疹、瘢痕,未见胃、肠型及蠕动波。腹软,无压痛及反跳痛,未扪及包块。肝在右锁骨中线肋缘下未扪及,胆囊未触及,脾及肾未触及,无液波震颤及振水音。腹部胃泡区叩呈鼓音,无移动性浊音,肝浊音界(上界)位于右侧锁骨中线第5肋间,肝、脾及双侧肾区无叩击痛。肠鸣音正常,4次/分。肛门及外生殖器外观无畸形。脊柱无畸形,生理弯曲存在,活动度好,脊突无压痛及叩击痛。四肢无畸形,双下肢无水肿。未见杵状指(趾)、肌肉萎缩及静脉曲张,关节无红肿、压痛及畸形,关节活动不受限。运动良好。神经系统检查:皮肤划纹征(阴性),腹壁反射、肱二头肌、三头肌、