V-AC与P-AC从简单说起.doc

文档介绍：V-A/C与P-A/C ——从简单说起
2013年03月05日⁄临床话题, 基本知识⁄评论数 9
首都医科大学附属北京朝阳医院-北京呼吸疾病研究所李洁詹庆元
(M原创,转载请注明)
一、基础篇:
1.
首先,从呼吸机如何送气说起:一般而言,呼吸机的功能是将一口气吹进患者肺内,至于其如何呼出,与呼吸机无关。因此,呼吸机的工作原理即吸气相的送气原理,而送气原理有三要素:
1)
触发:
何时送气:这主要由呼吸机设置的触发灵敏度和患者自主呼吸强度决定,一旦患者自主呼吸强度达到预设值,呼吸机开始送气,称为自主触发;如果患者自主呼吸达不到或者没有,呼吸机按照预设的时间点送气,称为时间触发。A/C模式下如为前者触发,即“A”,如为后者,即“C”。
2)
控制:
如何送气:一般而言,呼吸机按照设定的容量或者压力给予送气,注意:A/C模式下呼吸机只能控制其中一个,要么是容量要么是压力;因此就有了V-A/C和P-A/C。
3)
切换:
何时转换为呼气:A/C模式下需设置一个时间(称为吸气时间),这个时间结束,即开始转换为呼气。因此A/C模式是时间切换。
由此可见,V-A/C和P-A/C的差别仅仅在于中间如何送气即“控制”阶段。
接下来,我们就来看看呼吸机在这两种情况下是如何实现送气的:
2.
先请找找下面两图的差异,判断一下哪个是V-A/C,哪个是P-A/C:
这个问题不难回答:
1)
第一条曲线(压力-时间曲线):左图恒定不变,右图变化;
2)
第二条曲线(容量-时间曲线):左图变化,右图不变;
3)
第三条曲线(流量-时间曲线):左图吸气流量变化,右图不变。但两图的吸气时间长度都是不变的。
“顾名思义”,V控制容量,容量不变;P控制的是压力,压力不变。因此,左图是P-A/C,右图是V-A/C。
3.
接下来就要问:为何有的变化有的不变?造成变化的影响因素有哪些呢?
首先,我们将人体的呼吸系统简化为一根中空的管子末端连接一个气球,需要对着这根管子给气球吹气。由生活经验可知:当管子越细、气球弹性越差时,吹气越费力;反之,则容易。
由此可见,影响吹气难易程度的因素主要是导管直径即气道阻力(R)和气球的弹性即肺顺应性(C)。因此,便有了运动方程:
P = F×R +Vt/C + PEEPi
其中,P为压力,F为流量,R为气道阻力,Vt为潮气量,C为顺应性,PEEPi为内源性呼气末正压。
由此可见,在V-A/C模式下,当容量设定不变后,气道压力会随着流量加快越来越大,当送气停止时达到最大,即为气道峰压:
Ppeak = F×R +Vt/C+ PEEPi
Ppeak与流量、气道阻力、潮气量和PEEPi成正相关,与顺应性呈负相关;
送气停止后,气道压力立即下降,最终达到一个平台,即平台压:
Pplat = Vt/C+ PEEPi
Pplat与流量和气道阻力无关,仅与潮气量和PEEPi成正相关,与顺应性呈负相关。
接下来,我们看看机械通气时的波形:
气道阻力增大(如上图,由6cmH2O/L/S增大至12cmH2O/L/S)时,监测结果是气道峰压升高而平台压不变。因此,也可以反过来说:如果潮气量和流量设定不变的情况下,出现气道峰压升高而平台压不变,则可以推测是气道阻力升高所致,临床常见原因有气道分泌物潴留、气道痉挛等。
顺应性下降(如上图,由100ml/cmH2O降至50ml/cmH2O)时,监测结果是平台压和峰压同时上升,如果是单纯顺应性下降,则峰压与平台压差值不变,两者同步上升;如果是顺应性下降又合并气道阻力升高,峰压上升幅度超过平台压上升幅度。同样也可以通过监测平台压变化推测病情变化,例如当平台压升高时,可以推测是顺应性下降所致,临床常见原因有肺水肿、气胸、肺实变或不张、胸水等。
因此,V-A/C模式常用于监测呼吸力学指标的变化,从而判断临床病情变化。
 4.
读到这里,请判断一下下图变化的原因是什么?
5.
需注意:在上述运动方程和波形监测中,气体是以流量不变的方式即方波送气,当波形改为递减波时,峰压和平台压会变化吗?
可见:当流量值不变,仅仅将波形由方波改为递减波时,峰压降低,平台压不变。
6.
同样,P-A/C模式下:容量大小又与哪些因素有关呢?
同样可以应用运动方程解决,只不过需要适当变换:
Vt = (P—F×R—PEEPi) × C
由此可知,容量大小除了与预设压力和肺顺应性呈正比外,与气道阻力、PEEPi呈反比。
Vt = (P—F×R—PEEPi) × C
气道阻力增大,潮气量降低。
Vt = (P—F×R—PEEPi) × C
肺顺应性下降,潮气量下降。
由此可见,在P-A/C模式下,压力不变,唯一变化的只有潮气量,当其