文档介绍：急性心肌梗死的诊断和治疗
解放军总医院老年心内科
李小鹰
定义:
急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)是指因持久而严重的心肌缺血所致部分心肌急性坏死。AMI在临床上常表现为胸痛、急性循环功能障碍、心律失常及相应的心肌标记物和心电图改变。
冠状动脉粥样硬化(AS)
 
稳定性斑块斑块破溃或撕裂斑块重度撕裂
 
血小板黏附、活化斑块内脂质加血中VII因子
血管固定性启动外源凝血系统
狭窄
白色血栓形成红色血栓形成
(血小板为主) (纤维蛋白为主)
 
冠脉血管不完全性闭塞冠脉血管完全闭塞
 
病变局部血管痉挛血管一过性闭塞

 
SA UA NQMI QMI
 
图1 AMI的病理生理特点
临床表现
症状(与心绞痛相似,有下列不同之处)
 a . 疼痛更剧烈,可呈压榨性,有濒死感、烧灼感,常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等;
 b . 持续时间更长,常达20分钟以上,甚至达数小时;
c . 疼痛的部位更广泛,除胸骨外还可以涉及到整个心前区、非典型疼痛部位如上腹部、颈咽部及背部,罕见头部及下肢;
 d . 休息及含硝酸甘油不能缓解,常需强的镇痛剂。
老年人急性心肌梗死(AMI)
无痛型多见,约占15-75%,%。
表现:突发的胸闷气短、腹痛、倦怠和晕厥。
无痛的原因:可能是老年人感觉迟钝、痛阈升高;合并糖尿病者存在末梢神经病变;或者病情发展太快,痛疼被其他严重并发症如心衰、休克、脑卒中等症状所掩盖。
此类病人更多依靠心电图作出诊断。
其他症状
恶心、呕吐、消化不良是常见症状,特别是下后壁梗塞。
疼痛波及到上腹部者易于误诊为急腹症或其他胃肠病。
肢体无力、轻瘫或意识障碍。见于伴有脑动脉硬化的老年患者。
发病即为室颤,表现为猝死。经心肺复苏后证实为本病,未能复苏者则猝死于院外。
心脏破裂和房性心律失常在老年患者比年轻组更多见,而老年患者的死亡更多见电机械分离,室颤则相对较少。
体征
轻者可无异常体征。重者可有心率、心律及血压异常,老年AMI更易发生低血压。
心脏一般不扩大。如梗塞范围大,心功不全则可有心脏轻中度增大。
有室壁瘤者可于心尖和胸骨左缘间扪及心尖反向搏动。
听诊可闻及第一、二心音低。有时可闻及第三心音或第四心音。发病第一周内有时会出现心包摩擦音。心衰或乳头肌功能障碍常引起心尖部收缩期杂音。
右室梗塞较重者可颈静脉膨胀,深吸气时更为明显。病情更严重者则出现急性肺水肿及休克的体征。
实验室检查
血生化检查
肌红蛋白、
肌钙蛋白( cTnI, cTnT)、
天冬氨酸转氨酶(AST,或谷草转氨酶,GOT)、
肌酸激酶(CK) 及其同功酶(CK-MB) 、
乳酸脱氢酶(LDH)及其同功酶(LDH 1-5)、
α羟丁酸脱氢酶(α-HBDH)、
丙酮酸激酶(PK) 等。
AMI的血清心肌标记物及其检测时间
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肌红肌钙蛋白 CK CK-MB AST*
蛋白 cTnI cTnT
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出现时间(h) 1-2 2-4 2-4 6 3-4 6-12
l00%敏感时间(h)4-8 8-12 8-12 8-12
峰值时间(h) 4-8 10-24 10-24 24 10-24 24-48
持续时间(h) -1 5-10 5-14 3- 4 2-4 3-5
正常高限(IU/l) 200 16 40
______________________________________________________________________ 注:*应同时测定丙氨酸转氨酶(ALT,或GPT),SAT>ALT方有意义;
CK:肌酸激酶;CKMB:肌酸激酶同工酶;AST:天冬氨酸转氨酶