病历书写规范与病历管理.ppt

文档介绍：病历书写规范与病历管理
病历的重要性:
1、病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料; 2、可作为考核临床实际工作能力,评价医疗质量、学术水平的内容。
病历面临的挑战:
当前,对医务人员书写病历的要求,受到多方面的影响,特别是最高人民法院《关于民事诉讼证据若干规定》有关医疗侵权损害案件实施医疗机构举证的制度,以及《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》等法律、法规重新规制了新的医疗事故处理机制,更使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势、新情况的冲击和挑战, 病历不仅仅为医疗、教学与科研提供重要的基本资料,如何使病历书写适应当前形势的需要,是医务人员面临的新课题。
《侵权责任法》关于病历规定:
患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错:
(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;
(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;
(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。
《侵权责任法》关于病历规定
医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料,造成患者损害的,应当承担侵权责任。
病历管理的目的:
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病历管理中的几个重要法律制度:


、使用制度

医疗机构病历保管要求:
《医疗机构病历管理规定》

(《医疗机构管理条例实施细则》)
1)门诊病历15年
2)住院病历30年
适时记录与抢救补记制度:

按照规定的要求完成病历文件的书写

抢救完毕后6小时内据实补记