文档介绍：受理编号[ ]
辽宁省食品生产许可证
申请书2016版
(试行)
申请人名称:
申请类别:□食品□食品添加剂
类别名称: (□首次□变更□延续);
(□首次□变更□延续);
(□首次□变更□延续);
(□首次□变更□延续);
(□首次□变更□延续);
(□首次□变更□延续);
即时审批:□直接换发新版SC证书□名称变更
联系人:
移动电话:
固定电话:
电子邮箱:
申请日期: 年月日
辽宁省食品药品监督管理局制
辽宁省食品生产许可证申请材料目录
一、食品生产许可证申请书----主件
□ 1、申请人声明
□ 2、申请人基本情况及申证产品概况一览表(表1)
□ 3、食品安全管理及专业技术人员表(表2)
□ 4、产品信息表(表3)
□ 5、食品生产加工场所信息表(表4)
□ 6、食品生产主要设备、设施清单(表5)
□ 7、食品生产主要检验仪器清单(表6)
□ 8、保证食品安全的规章制度清单(表7)
□ 9、申请许可变更事项一览表(有变更事项时填写,表8)
二、食品生产许可证申请书----附件
□ 1、营业执照复印件;
□ 2、食品生产加工场所平面图、场所周围环境平面图;
□ 3、食品生产加工场所各功能间布局平面图(按审查细则要求);
□ 4、工艺设备布局图(按审查细则要求);
□ 5、食品生产工艺流程图(按审查细则要求;注明关键控制点);
□ 6、食品安全管理制度文本;
□ 7、委托授权书及代理人身份证明文件(委托他人办理的);
□ 8、(其他,可根据需要增加) 。
(注:本件实际使用时放在申请材料首页,并在实际提供的材料前“□”中打“√”。)
申请人声明
一、按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求,本申请人提出食品生产许可申请。
二、本申请人已按食品生产许可的有关规定提供了全部申请材料(详见申请材料目录)。
三、本申请人提供的申请材料真实有效,复印件与原件相符,并愿意承担相应的法律责任。
四、本申请人具备条件,可以通过手机、电脑网络接收许可机关发送的有关食品生产许可办理情况的通知和电子文书。
五、本申请人保证法人代表(负责人)、许可经办人的电脑网络、
电子邮箱、手机等联系方式畅通;联系方式发生变化的及时通知许可受理机关。
六、本申请人的生产条件未发生变化(在变更或延续时,申请免于现场核查的,需有此项声明)。

法人代表(负责人)签字或盖章:
年月日
表1 申请人基本情况及申证产品概况一览表
申请人名称

申请人住所
生
产
场
所
详细地址

所在行政区域
市县(市、区) 乡(镇、街道)
区位特征
□城区□城乡结合部□郊区□农村乡镇□偏远地区□其他
与住所位置关系
□在同一地点□在本县不同地区□在本市不同县区□其他
外设仓库地址
法定代表人/负责人
身份证号码

移动电话
固定电话
申请人经济性质
□国有□集体□私营□联营□股份制□港澳台资□外资□其他
社会信用代码或组织机构代码
营业执照注册号
总人数
人
管理和技术
人员数
人
全部食品年总产量
吨(折合计)
年销售收入
万元
认证/注册情况
□ISO9000 □ISO22000 □ISO14001 □PEM □ICS9001 □P □GMP
□有机食品□绿色食品□无公害农产品□清真食品□出口注册
□其他
□其他
申请人规模
□大型□中型□小型□微型
主要产品年产量同行业
排名
省内
□前3名□前5名□前10名□其他
国内
□前5名□前10名□前30名□其他
主要销售区域
□本乡镇、街道□本县□本市□本省□北京上海
□新疆内蒙西藏□朝鲜日本韩国□欧美地区□其他
消费群体特点
□婴幼儿□儿童□学生□老年人□农民□旅游者
□其他
产品类别特点
□节日性食品□旅游食品□传统食品□地方特产
□乳及含乳食品□辐照食品□转基因食品□其他
生产方式特点
□季节性生产□节假日前生产□手工为主□分装
□委托检验□其他
名牌标志情况
□中国驰名商标□中国名牌□辽宁名牌□市名牌
□地理标志产品□中华老字号□其他
表2 食品安全管理及专业技术人员表
序号
姓名
身份证号
职务
文化程度、专业
表3 产品信息表
序号
类别编号
类别名称
品种明细
原QS许可证编号
原QS许可证有效期
1
2
3
4
……
序号
类别编号
类别名称
食品安全标准名称
食品安全标准代号
国标/行标/地标/企标
1
2
3
4
……
注:1、参照《食品分类目录》填写;