文档介绍：附件2
“十二五”新收训聋儿、贫困聋儿救助、家长培训登记表
填表单位(公章):
聋儿姓名
性别
□男□女
出生日期
年月日
民族
□汉族□少数民族
身份证号
户口类别
家庭住址
家长姓名
身份证号码
联系方式
宅电
手机
是否接受家长培训
□是□否
接受培训次数
次
家庭经济状况
□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障
□农村领取社会救济金
□家庭经济困难
康复训练(指导)机构名称
省市县
通讯地址
邮政编码
进入机构时间
年月日
机构电话
训练形式
□机构□家庭
耳聋原因
□遗传□母孕期病毒感染□传染性疾病□自身免疫缺陷性疾病
□全身性疾病□早产和低体重□新生儿窒息□高胆红素血症□中耳炎
□药物中毒□创伤或意外伤害□噪音和爆震□其他□原因不明
听力损失情况
左耳分贝□纯音□脑干□多频
右耳分贝□纯音□脑干□多频
听力残疾分级
□听残一级(≥91dBHL) □听残二级(81—90 dBHL)
□听残三级(61—80 dBHL) □听残四级(41—60 dBHL)
听力补偿措施
□配戴助听器□植入人工耳蜗
听力补偿效果
□最适□适合□较适□看话
接受国家抢救性康复项目
人工耳蜗:□是□否助听器:□是□否
接受地方其它救助项目
□是□否
填表人: 审核人: 填表日期:
填表说明:此表由直接实施服务的各级聋儿康复机构填写,一式2份,1份存档,1份报同级残联审核,并逐级上报至省(自治区、直辖市)残联,省(自治区、直辖市)残联审核后报中国残联信息中心,由全国聋儿康复工作协调组办公室负责审核。