个人体检消费单.doc

文档介绍：健康体检(个人)消费定单(编号: )
健康秘书: 体检日期:
姓名
性别
年龄
联系电话(手机)

身份证号
邮箱(Email)
传真
体检结果领取取方式: □电话通知自取□传真或邮件□快递(地址:
家族史: □高血压□糖尿病□肿瘤□结核□脑血管意外
个人史: □高血压□糖尿病□其它
特殊嗜好: □吸烟□饮酒□其它
月经史:初潮岁;月经周期天;持续时间天;末次月经月日
体检套餐(附报价单)
请在下列项目前的□内打钩
□一般身体检查
□抽血□
□
□血常规
□尿常规
□尿液分析
□粪便常规
□便潜血
□肝功能五项
□肝功能九项
□肝功能十一项
□肾功能
□乙肝五项
□乙肝六项
□丙肝检测
血脂系列:
□血脂二项
□血脂四项
□血脂七项
□血流变
□血型鉴定
糖尿病系列:
空腹血糖
糖化血红蛋白
尿微量白蛋白 ★
□ C-肽测定 ★
□胰岛素测定 ★
肿瘤筛查系列:
□AFP (肝脏)
□CEA (普查)
□Fer (贫血)
□CA724 (胃、消化道)
□Cyfra211 (肺部)
□NSE (肺部)
□CA19-9 (肠道)
□PSA (前列腺)
□CA153 (乳腺)
□CA125 (卵巢)
□心肌酶谱(三项)
□肌钙蛋白T ★
□幽门螺旋杆菌
B 超:
□上腹部B超
(肝、胆、脾、胰)
□泌尿系统B超
(膀胱、双肾、输尿管)
□男:前列腺 B超

□女:子宫附件、卵巢B超

彩超:
□上腹部彩超
(肝、胆、脾、胰)
□泌尿系统彩超
(膀胱、双肾、输尿管)
□男:前列腺彩超

□女:子宫附件、卵巢彩超

□心脏彩超 ★
心电图:
□十二