文档介绍：************
手术(操作)志愿书
病案号____________
一
般
项
目
患者姓名__________ 性别______ 年龄______
科室__________ 病房______ 床号______
目前诊断:
拟行手术(操作)名称:
风
险
告
知
鉴于患者所患疾病,需实施本项手术(操作),但本项手术(操作)是一种创伤性医疗手段,存在一定的医疗风险,特此郑重向患者或家属告知,施行本项手术(操作)的术中或术后可能发生的意外情况和并发症,包括(但不限于):
如果不进行手术,患者可能面临的风险是:
医师签字:_____________________________日期: _____________
手术操作志愿申请及授权委托声明
经过医生详细告知,我已充分了解病情及上述风险,并理解这是目前医学上难以避免的风险。经认真考虑,我志愿选择此项手术(操作)治疗,并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。在此特申请并授权委托巴彦淖尔市中医院为我施行此项手术(操作)。
患者签字:_________ 家属签字:_________ 与患者关系:_________
签字日期:_________ 签字日期:_________
手术操作拒绝声明
经过医生详细告知,我已充分了解病情及不进行手术(操作)可能发生的后果,经认真考虑,我自主决定拒绝手术(操作)治疗,并且愿意承担因不施行手术(操作)而发生的一切后果,特此签字声明。
患者签字:_________ 家属签字:_________ 与患者关系:_________
签字日期:________ 签字日期:_________
备注
注:1、请在认真考虑后做出您的选择,根据您的决定在相应声明处书写"我做以上声明"字样并签字;
2、签字者原则上应为患者本人,家属可以但并非必须同时签字。在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时,需由其法定代理人或委托代理人作为家属签字。MR-75