文档介绍：基线调查问卷范例
___省___市___县
农村社区为本备灾项目基线调查表
受访户数占全村% 男女
受访者已接受社区培训: 人占总受访人数%
汇总单位: 调查日期: 月日至月日
内容
项目前
项目点基本情况(按工程内容而定)
镇村(饮水工程)

镇村(植树工程)

,人均所投入的资金
访问村干部内容

(记录日期?出席人员?讨论事项?发言人的意见?采用纸还是笔记簿?如何存档?)
(文艺会/节庆/体育活动/清洁活动等)

(孤寡老人的情况?村民有否为村事务义务出工?过去有否帮助贫困学生、患病者等例子等)
?什么灾?几次?逃生路线?
?内容?
入户访问内容
家
庭
经
济
、
生
活
状
况
家
庭
经
济
、
生
活
状
况

1000元以下% 1000-1500元%
1500-2000元% 2000元以上%

养殖业户,占%; 种植业户,占%;
外出打工人,占%;其它户,占%。

(列出受访户中,最高至最低粮食产量的范围)
(1) - 公斤,
(2) - 公斤,
(3) - 公斤

地方的水
井水户,占%;溪水户,占%;
积蓄雨水户,占%;河水户,占%
其它户,占%;

次数
2次或以下____户,占%;
3-5次____户,占% 6-8次____户,占%
9次或以上____户,占%

1个: 户,
占%;
2个: 户,
占%;
3个: 户,
占%;
4个以上: 户,
占%
100米以下户,占%
101-500米户,占%
501-1000米户,占%
1001米以上户,占%
30分钟以下户,
占%
30-60分钟户,
占%
60-90分钟户,
占%
90分钟以上户,
占%

(列出受访户中三种最多人患有的疾病及其比例)
健康: 户,占%;
疾病:1) ,占%
2) ,占%
3) ,占%
养殖业户,占%;
种植业户,占%;
外出打工户,占%
其它户,占%
。
社区为本项目户,占%;
备灾项目户,占%;
减灾项目户,占%;
社区为本备灾项目户,占%