文档介绍：合同书
正畸治疗合同书
患者:             性别:         年龄:        模型编号:
亲爱的患者及家长朋友,您好!欢迎来我门诊进行牙齿正畸治疗。正畸治疗的过程比较复杂,疗程长,仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。因此,需要患者付出更多的时间和配合。为了使医患双方能够更好地合作,尽快取得满意的结果。
。将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险。在医疗活动中,严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规,恪守医疗服务职业道德。我们将根据您的错合畸形的类型和程度、年龄的大小、生长发育等多种具体情况,采用适当的活动矫治器、功能矫治器、固定矫治器。用最合适于您的矫治方法和优质的医疗服务为您治疗。充分和医生配合,听从医生的指导,是治疗成功的关键。 正畸费用与畸形程度、矫治器种类、疗程长短有关。可采取分期付款制、每次(或每阶段)治疗后付款制,付款后双方签字确认记录在案。通过全面的临床检查、模型分析、X光片分析和其他辅助检查,考虑到您的要求,制订正畸治疗计划。(不包括:X光、照相、拔牙、活动装置、口外装置如头帽、面弓、唇弓、橡皮圈、前牵引面具、颏兜等,请按医生指导正确使用,防止受伤、保持器)
2.  初诊时,患者应将自己所要解决的主要问题
及达到的效果应向主诊医生陈述清楚。正畸治疗开始前要进行全面的检查,需要拍X线片、照合面像、取记存模型,询问相关的遗传、先天病史,健康情况。治疗过程中,患者如任意要求医生改变治疗计划及目标,出现不良后果,责任自负。
3.  矫正器的个别部件可能会给患者的发音、进食、外观等带来一过性的影响或不适感,请患者多些谅解,患者应配合医生治疗,不得善自修复整矫正部件。
4.  因个人原因,中途中断治疗,治疗费用不予退赔。
5.  如果您确实不能配合治疗,经常损坏矫治器或口腔卫生很差,我们将不得不终止治疗。费用不予退赔。
6.  经常或长期不按时复诊,牙齿将不会移动或出现异常变化,不能取得预期效果。超过三个月无故不复诊者, 影响矫正效果者医生有权拒绝继续治疗,视为自动终止治疗。费用不予退赔。如病人坚持继续治疗者需按情况增加矫正费用。
7.  患者在治疗过程中所有的病历、模型、照片、X线片等资料由本门诊保管,患者不得带走,主治医师有做学术交流、发表论文、引用的权利。
8.  按时复诊。因个人原因未按约定时间复诊者应通知医生另行安排,如不能按预期复诊而超过三个月的患者,医生有权终止治疗或另收取治疗费。
9.  自觉维护口腔卫生,因口腔卫生不良导致牙龈增生、黏膜疾病,患者责任自负。
10. 因替牙、遗传或未按要求佩带保持器,而导致畸形复发,需二次矫正者,另收治疗费。
。如患者不按要求戴保持器而导致畸形复发,患者责任自负,需二次矫正者另收治疗费。
患者/父母或监护人(未成年人): 主诊医师:
签字日期: 年月日
正畸医嘱
1正畸治疗开始1--2周内有不适感属正常现象。矫治器初次戴用后,牙齿出现轻度不适疼痛、轻度松动及口腔粘膜溃疡,属正常反应,一般将在一周之内消除。复诊期间如有其它严重不适,请及时与医生联系。
2正畸治疗过程中需保持良好的口腔卫生。听从医生的口腔卫生指导和饮食