文档介绍：特种设备注销登记申报材料清单
受理号:
使用单位
刘生私宅
法定代表人
刘善林
地址
福建省宁德市寿宁县解放街122号
邮政编码
联系人
刘善林
电话
**********
传真
提交材料清单
留存件
□《组织机构代码证书》或者个人《身份证》复印件一份
□《电梯检验合格证》原件一份
□《监督检验报告》原件一份
□《特种设备注销登记表》一份;
□《特种设备使用登记证》原件一份
审核件
□《组织机构代码证书》或者个人《身份证》复印件一份
□《电梯检验合格证》原件一份
□《监督检验报告》原件一份
□《特种设备注销登记表》一份;
□《特种设备使用登记证》原件一份
申请人
声明
本申请人声明:申请办理《特种设备使用登记》所提交的所有材料真实可靠,如有虚假自行承担法律责任。
申请人(签名及盖章): 年月日
经办人: 年月日
注:1、本表一式二份。
2、留存件作为许可凭证存档,审核件审核完毕后返还给申请人。
特种设备注销登记表
受理号:
使
用
单
位
使用单位名称
刘生私宅
使用单位地址
福建省宁德市寿宁县解放街122号
使用单位
组织机构代码
身份证号码
联系人
刘善林
联系电话
**********
设备类别
□锅炉□压力容器□压力管道□电梯□起重机械□厂内机动车□大型游乐设施
办理内容
注销登记□单位变更□
数量(台)
设
备
情
况
设备名称
合同号
产品型号
使用登记注册编号
乘客电梯
XODT 21865
XO-CONDA
情
况
说
明
因本宅电梯属于私人专用电梯,不对外开放,顾申请注销登记。望特种设备监督检验院批准!
监
察
机
构
意
见
(特种设备安全监察专用章)
经办人: 日期: 年月日
注:本表一式二份,安全监察机构和使用单位各一份。