文档介绍：病例讨论
患者彭某,女,71岁,左利手,主因“双手少力3年,双下肢无力2年,四肢进行性肌肉萎缩1年”入院。
现病史
患者于2013年4月看报时发现持报无力,拇指、食指麻木,感觉减退。后打纸牌时发现手指夹牌无力,但仍可持箸,下肢无明显无力,双手偶有“抽筋”,无舌僵,无言语、意识障碍,患者未予以重视。2014年2月活动过程中自觉下肢无力,后跌坐在地,头部未着地,当时无意识丧失,无周身乏力、汗出等症,无言语障碍,无头晕、视物旋转或视物成双,无抽搐发作,遂就诊于内蒙古医科大学第二附属医院,具体诊疗不详。经治外伤好转,后出现下肢无力。
无力症状逐渐加重,出现蹲下不能站起,行走不稳,晨起四肢僵硬,活动后好转,无小碎步,无自主震颤。2015年5月发现四肢末端麻木,呈手套样。2015年8月再次跌倒,无仅能依靠拐杖行走,坐下后不依靠外力不能站起,不能下蹲。2016年2月家属发现患者左下肢肌肉叫左侧明显减少。间断就诊于我院内分泌科、内蒙古人民医院神经内科,行肌电图,示:倾向广泛神经源性病损,NCV:周围神经轻度病损。考虑为“糖尿病周围神经病”。对症营养神经治疗,无力症状无明显改善。2016年5月20日上厕所时再次跌倒,现为求系统诊治,收入我院。
入院症见:双手少力,双下肢无力,右下肢浮肿、疼痛,行寒肢冷,纳差,寐一般,小便频,大便干3日一行。
既往史:过敏性哮喘病史10年,现信必可吸入治疗。鼻息肉切除术2年,之前饮水呛咳,术后好转。糖尿病病史20年,曾使用二甲双胍胶囊、胰岛素治疗,因血糖低停药,-,胆囊切除术10年。
家族史:否认类似病史,家属中无肌萎缩现象。
查体:
体温:℃脉搏:84次/分
呼吸:20次/分血压:146/63mmHg
神清、发育正常、营养欠佳,正常面容,自主体位,车送入院,查体合作,对答切题。言语较前语音低沉,呼吸平稳。心、肺系统未见明显异常。足背动脉搏动无明显减弱。
专科查体:
神志清楚、查体合作,言语流利,语音较前低沉,颞肌、咬肌有力,无萎缩,张口下颌无偏斜。左侧掌颌反射阳性。饮水偶有呛咳,无吞咽困难,两侧软腭动度一致,悬雍垂居中,咽反射正常,转颈、耸肩有力,胸锁乳突肌、斜方肌无肌肉萎缩,双上肢近端肌肉、骨间肌、大小鱼际肌萎缩,左下肢髌骨下肌肉容积较右侧减少(髌骨下2cm处周长:,右26cm,四肢肌肉肌容积普遍减少。双下肢偶有肉跳,四肢肌张力正常。指鼻试验、跟膝胫试验均欠稳准。闭目难立试验:睁闭眼均不稳。左侧较右侧痛温觉减退。左侧髌骨下音叉振动觉较右侧减退。腱反射普遍减弱,左侧病理征阳性。
专科查体:
肩(双)
外展
5-
内收
5-
肘(双)
屈
5-
伸
5-
腕(双)
屈
5-
伸
5-
指(十)
屈5-
伸5-
外展4-
内收4-
髋(双)
屈4
伸4
外展4-
内收4-
膝(双)
屈
5-
伸
4+
踝(双)
背屈
4+
跖曲
4+
趾(十)
背屈
4+
跖曲
4+
躯干:卧位可抬头和肩。