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呼吸系统疾病
第一章肺部感染性疾病
社区获得性肺炎:常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸
道病毒。医院获得性肺炎:常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、大肠杆菌、
肺炎克雷伯杆菌等。
第一节肺炎链球菌肺炎
肺炎链球菌有荚膜不产生毒素,不引起原发性组织坏死或形成空洞。其致病力是由于
多糖荚膜对组织的侵袭作用,首先引起肺泡壁水肿,出现白细胞与红细胞渗出,含菌的渗
出液经 Cohn 孔向肺的中央部分扩展,甚至累及几个肺段或整个肺叶。因病变开始于肺的
外周,故叶间分界清楚,易累及胸膜,引起渗出性胸膜炎。
【临床表现】
一、症状好发人群青壮年,发病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史,多
有上呼吸道感染的前驱症状。起病多急骤,高热、寒战、咳嗽、咳痰。患侧胸痛,痰可带
血或呈铁锈色。
二、体征患者呈急性病容,面颊绯红,鼻翼扇动,皮肤灼热、干燥,口角及鼻周有
单纯疱疹;病变广泛时可出现发绀。肺实变时叩诊呈浊音、触觉语颤增强并可闻及支气管
呼吸音。消散期可闻及湿啰音。
本病自然病程大致 l-2 周。发病 5~l0 天,体温可自行骤降或逐渐消退;使用有效的
抗菌药物后可使体温在 1~3 天内恢复正常。患者的其他症状与体征亦随之逐渐消失。
【并发症】1、感染性休克 2、胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎和关节炎 3、肺肉质变
【实验室检查】 x 线检查早期仅见肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊。随着
病情进展,肺泡内充满炎性渗出物,表现为大片炎症浸润阴影或实变影,在实变阴影中可
见支气管充气征。
【治疗】
一、抗菌药物治疗肺炎链球菌肺炎首选青霉素 G,对于成年轻症患者,可用 240 万
U/d,分 3 次肌内注射,病情稍重者,宜用青霉素 G 240 万~480 万 U/d,重症及并发脑
膜炎者,可增至 1000 万-3000 万/U/d,分 4 次静脉滴注。抗菌药物标准疗程通常为 14
天,或在退热后 3 天停药或由静脉用药改为口服,维持数日。
二、并发症的处理经抗菌药物治疗后,高热常在 24 小时内消退,或数日内逐渐下
降。若体温降而复升或 3 天后仍不降者,应考虑肺炎链球菌的肺外感染,如脓胸、心包炎
或关节炎存其他疾病。
第二节葡萄球菌肺炎
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【病因和发病机制】
葡萄球菌肺炎常引起肺组织坏死而形成多发性肺脓肿,脓肿穿破胸膜可产生脓胸或脓
气胸。
【临床表现】
(一)症状
发病前常有呼吸道感染史,或皮肤外伤与化脓性病灶感染史,年老体弱及慢性病患者
住院期间易发生医院内获得性葡萄球菌肺炎。起病大多急骤,病情发展迅速。患者寒战、
高热,体温常高达 39℃~40℃呼吸急促,脉搏增快。重症患者神志不清,或出现感染性休
克表现。呼吸系统症状有咳嗽,咳大量黄色黏稠脓痰或脓血痰,或呈粉红色乳状痰,可有
胸痛、呼吸困难和发绀。
(二)肺部体征
两肺散在性湿啰音,病变融合则呈肺实变体征。出现脓胸时有胸腔积液体征。
【诊断】
临床表现、血象、 X 线表现为肺叶或肺段实变,或呈多发性、周围性肺浸润,可伴有
肺脓肿、肺气囊肿、脓胸和脓气胸等征象。病变发展极为迅速)、细菌学检查。
【治疗】
(一)抗菌治疗
院外感染者可应用头孢唑啉每日 4~6g,或苯唑西林每日 6~12g,分次静脉滴注,必
要时二药可联合应用,或与阿米卡星合用。万古霉素是迄今对严重 MRSA 与 MRSE 感染惟一
可单独应用并能有效地控制感染的抗生素。万古霉素成人每日 1~2g,或去甲万古霉素成
人每日 ~,分 2 次加在 500ml 输液中缓慢静脉滴注。本药具有一定耳毒性、肾毒
性以及皮疹等不良反应,肾功能减退者应慎用。
(二)病灶处理:及时引流。
第三节克雷伯杆菌肺炎
【病因和发病机制】
克雷伯杆菌肺炎是肺炎克雷伯杆菌引起的急性肺部炎症。本病常为内源性感染,当机
体防御免疫功能降低时,吸入口咽部带菌分泌物而致病。在炎症过程中有肺泡壁广泛坏死
和纤维组织增生,并有空洞和脓肿形成,感染亦可波及胸膜而形成脓胸。
【临床表现】
1、症状本病多发生于年老体弱、有慢性肺部疾病及全身衰弱的患者,病前可有上
呼吸道感染症状。患者起病突然,寒战、高热,体温波动于 39℃上下。咳嗽、咳较多粘稠
脓痰,痰中带血,典型病例咳出由血液和粘液混合的砖红色胶冻状痰,为本病的重要特征。
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