文档介绍：读书笔记——《伤寒论》四逆汤与当归四逆汤之辨
作者:无为神医
近日我读到伤寒论第351条当归四逆汤证,发现四逆汤与当归四逆汤均含有“四逆”二字,一治“厥逆”,一治“厥寒”,症状看起来似乎差不多,但用药组成却相差很大。那么,这两个方子之间到底是什么关系,有什么区别呢?不得到结论誓不罢休,今天研究了一个上午,我觉得似乎找到了答案,具体可以从以下两个方面解决问题,一个是方证本身,一个是文字考据。
第一个方面:方证本身。
宋本伤寒论第351条:手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。当归三两芍药三两桂枝三两细辛二两通草二两甘草二两,炙大枣二十五枚。上七味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
胡希恕先生认为,此条说的是厥阴病,因为脉细欲绝,是血少,血少而手足厥寒,所以用当归四逆汤,以桂枝汤为基础,并以细辛换生姜,另加当归、通草,主要是补血液、调营卫的法子(见《胡希恕伤寒论讲座》,学苑出版社,)。历史上伤寒论各注家也都持类似的看法。
胡希恕先生的弟子冯世纶认为,此条说的是太阳太阴合病,外寒内饮,血虚肢体虚寒为主,里虚寒为辅。当归四逆汤主荣卫不利的外寒,与四逆汤专以里寒为治者大异(见《经方传真:胡希恕经方理论与实践》,中国中医药出版社,2008年6月第2版)。冯世纶先生打破了历史上对当归四逆汤传统认识,但我认为他的说法仍然不准确。
我认为,此条说的是少阴病,原因如下:(1)病人没有下利清谷,因此不属太阴里寒四逆汤证;(2)“脉细欲绝”的症状符合少阴病提纲“少阴之为病,脉微细,但欲寐也”;(3)仲景用麻黄附子细辛汤治疗少阴表证初始阶段,而当归四逆汤也用细辛,意在解少阴之表;(4)根据近代伤寒临床发现,该方用于治疗冻疮有奇效,因此更加证明当归四逆汤属于肌表活血散寒之剂,属表证无疑。(5)在《湘古本伤寒杂病论》太阳篇有当归四逆汤条目:“太阳病,发热恶寒,热多寒少,宜桂枝二越婢一汤。若脉微弱者,此无阳也,不可发汗,宜当归四逆汤。”(6)在《桂林古本伤寒杂病论》少阴篇有当归四逆汤条目:“少阴病,脉微而弱,身痛如掣者,此荣卫不和故也,当归四逆汤主之。”
上面的(1)~(4)条都好理解,下面详细解释上面的第(5)、(6)条。
首先看各版本伤寒论对“太阳病,发热恶寒,热多寒少”的描述:
宋本伤寒论第27条:太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗,宜桂枝二越婢一汤。
桂林古本伤寒论:太阳病,发热恶寒,热多寒少。若脉微弱者,此无阳也,不可发汗;脉浮大者,宜桂枝二越婢一汤。
湘古本伤寒论:太阳病,发热恶寒,热多寒少,宜桂枝二越婢一汤。若脉微弱者,此无阳也,不可发汗,宜当归四逆汤。
从以上所列各版本的伤寒论条文,可以得出结论:太阳病热多寒少,说明病有两个趋向:一个是趋向传阳明,一个是趋向传少阴。趋向传阳明的,脉浮大,宜桂枝二越婢一汤;趋向传少阴的,脉微弱,宜当归四逆汤。
再看各版本伤寒论对当归四逆汤证的描述:
宋本伤寒论第351条:手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。当归四逆汤方(当归三两芍药三两桂枝三两细辛二两通草二两甘草二两,炙大枣二十五枚。上七味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。)
桂林古本伤寒论(少阴篇):少阴病,脉微而弱,身痛如掣者,此荣卫不和故也,当归四逆汤主之。