护士执业注册.doc

文档介绍：护士执业注册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填表说明
。
、签字笔填写,内容真实,字迹清晰。
、2、3、4、5项由申请人填写,第6项由有关医疗卫生机构填写,第7项由注册机关填写。
,用公历阿拉伯数字填写。
,填写护理或者助产专业最高学历。
,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
,正面免冠白底彩色小二寸近照。
护士执业注册申请审核表
填报日期: 年月日

贴照片处
证件照,正面免冠白底彩色小二寸近照
姓名
性别
民族
出生日期
年月日
国籍
身份证号
通过护士执业资格考试时间
年
考试成绩
毕业学校
所学专业
学位
学历
毕业时间
年月日
学制
健康状况
专业学习经历

工作单位名称
单位登记号
行政区划
省(自治区/直辖市) 地区(市) 县(区)
邮政编码
单位电话
□否□
,请填写申请人工作详情
现技术职称
现工作科室
职务
工作类别
参加工作时间
年月日
工作经历


(由工作单位填写)
工作单位意见:
同意□不同意□

单位法定代表(授权者)签字

单位盖章
填写日期年月日
(由注册机关填写)
县(区)级卫生行政部门意见:
同意□不同意□
(盖章)
填写日期年月日
市级卫生行政部门意见:
同意□不同意□
(盖章)
填写日期年月日
省级卫生行政部门意见:
准予执业注册□不准予执业注册□
不准予执业注册理由:

(盖章)
填写日期年月日