简化护士书写临床实践.ppt

文档介绍：简化护士书写临床实践
什么是护理文件?
是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和。
护理文件作用
反映患者病情发展和动态变化
在医护团队内患者信息的传递
反映护士的依法执业行为
是医疗过程的载体和书证
报告指引
简化护士书写目的和意义
简化要求
临床实践做法
如何把握简化的度
一、简化护士书写目的和意义
原护理文书写主要存在问题
1、书写内容多、护士负担重
2、缺乏科学性
◆管理标准作为书写内容
◆主观格式客观记录
◆书写大量不入档文书
3、医护不统一
4、法律漏洞多
导致——护理文件
内容繁多
护士书写负担重
与医疗重复、不一致
客观记录少、主观记录多使医师查阅困难,无法提供书面参考
法律漏洞
为什么?
随着医疗纠纷的升级,
对证据的要求越来越高,
导致不少医院总是试图追求护理文书
尽善尽美,越来越多。
事实上——
各种数据表明,因护理记录导致医疗纠纷案例极为少见,以护理文件大量增加去应对发生率极低的纠纷,有“防卫过渡之嫌”。
一、简化护士书写目的和意义
目的意义:
卫生部、卫生厅“优质护理示范工程”需要
减轻护士的书写负担,把精力放在护理病人身上
把时间还给护士,把护士还给病人
实现三贴近(贴近临床、贴近患者、贴近社会)
二、简化书写要求
简化对象:
护理文件书写(归档、不归档)
护理管理文书:护士长台帐