文档介绍：设置医疗机构申请书(示范文本)
被申请机关:
设置单位(人): xxx
地址: 北京市x街x路x号
申
请
核
定
项
目
类别专科医院
名称 xxx美容医院
选址北京市x街xx路x号
所有制形式全民(集体、私人、中外合资合作、其它)
经营性质(营利性非营利性政府办非营利性非政府办)
床位(牙椅) xx张
服务对象社会
诊疗科目医疗美容科/美容外科/美容皮肤科/医学检验科/…
投资总额 xxx万元
注册资金(资本) xxx万元
其他
第1项设置医疗机构申请书(一式两份):
         第2项可行性研究报告,并附申请设计单位或者设置人的资信证明:
         第3项选址报告:
         第4项建筑设计平面图:
         第5项由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及两人以上合伙申请设置医疗机构的,还必须提交由各方共同签署的协议书:
         第6项名称预先核准书(营利性机构名称经卫生局同意后由工商局出具,非营利性机构由卫生局批准后到民政局办理法人登记手续):
         第7项所在居委会或物业管理部门出具的医疗机构设置意见:
         第8项医疗机构设置用地需有国土资源管理部门前置审核意见:
         第9项医疗机构所在区县卫生局初审并签署意见:
设置单位(人):xxx (章)
x年x月x日
医疗机构法定代表人任职证明
xxx卫生厅(局):
兹证明 xxx 同志具备完全民事行为能力,符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件,经正式任命(选举、选聘)拟在 xxx 担任 xxx 职务,是该医疗机构的法定代表人,按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属(属)党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部职。
兼任其他职务情况:
特此证明
人事主管部门(章) 上级主管部门(章)
x 年x月x日
注:另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。
医疗机构法定代表签字表
姓名
xxx
职务
院长
人事关系
所在单位
xxx
电话
xxxxxxxx
工作单位
地址
北京市x街x路x号
电话
xxxxxxxx
家庭住址
北京市x街x路x号
电话
xxxxxxxx
签
字
xxx
x年x月x日
人事关系
所在单位
(盖)
x年x月x日
身份证复印件:xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
本医疗机构印章: 法定代表人印章:
x年x月x日
资信证明
设置单位(人)
xxx
地址
北京市x街x路x号
资金总额: xxx万元
其中: 固定资金:xxx万元; 流动资金:xxx万元
固定资金来源
构成和数额
xxx万元
流动资金
来源和数额
xxx万元
主管财务
单位证明
经审查,情况属实,同意将固定资金 xxx万元和流动资金xxx万元作为该医疗机构的注册资金(资本)。我单位对上述注册资金(资本)的真实性承担责任。
负责人签字:xxx x年x月x日
(章)
财政部门
或其认定
部门意见
审查意见:xxx
负责人签字:xxx x年x月x日
(章)
附注
流动资金来源按照会计科目具体项目填写
注:无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。
设置医疗机构申请书(示范文本)
被申请机关:
设置单位(人):XXX
地址: 北京市X区X街X号
申
请
核
类别 XXX (医院、门诊部、诊所所)
定
项
目
名称 XXX (医院、门诊部、诊所)
选址北京市X区X街X号
所有制形式 XXX( 全民、集体、私人、中外合资合作、其它)
床位(牙椅) XXX张(X张)
服务对象 XXX (社会、内部、社会+内部)
诊疗科目内科/外科/……
投资总额XXX万元
注册资金(资本)XXX万元
其他
第1项设置医疗机构申请书(一式两份):
         第2项可行性研究报告,并附申请设计单位或者设置人的资信证明:
          第3项选址报告:
          第4项建筑设计平面图:
          第5项由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及两人以上合伙申请设置医疗机构的,还必须提交由各方共同签署的协议书:
          第6项名称预先核准书(营利性机构名称经卫生局同意后由工商局出具,非营利性机构由卫生局批准后到民政局办理法人登记手续):
          第7项所在居委会或物业管理部门出具的医疗机构设置意见:
          第8项医疗机构设置用地需有国土资源