医疗文书书写幻灯片 PPT幻灯片.ppt

文档介绍：医疗文书书写
质控措施
成立质控小组
运行病历:科内每周检查2次
医院每月检查2次
在简报内实名通报
质控措施
终末病历:医务科+质控小组
对归档病历每天质控,发现问题,本人整改
对前几名与后几名进行实名通报,严重者处理
质控小组:医务科统一排班,不能请假,不去者,按旷工处理
全院会诊
提倡,但不能乱用
先科内讨论,提出问题
病情摘要,提前汇报医务科
病历的证据作用
1、病历记载的完整性
杜绝做了工作没有记录或者记录不全
2、病历记载的准确性
由于疏忽大意,记录错误也要承担法律责任。
病历的证据作用
3、病历记载的时间性
必须及时记录
4、病历记载的真实性
病历涂改
5、病历的保管
要妥善保管,不得丢失
医疗文书作为证据使用时存在的问题
病历中关键地方记载不清、记载不全或者没有记载
医疗行为发生过程中的程序和手续不全(缺术前讨论、手术记录、麻醉记录等)
有关的文件缺失(输血记录单等)
病历丢失
有些项目主观臆造、添加(家庭住址、工作单位等)
病历涂改(刮、粘、涂)
字迹潦草、难以辨认,不知所云
医疗文书作为证据使用时存在的问题
医生、护士记录不一致
医嘱与执行不一致
处方交费与用量不一致
时间、日期不对
会诊、术前讨论没有签字