文档介绍：《深圳市社会医疗保险办法》部分修改
主讲:郑雪
深圳博爱医院医保办
一、关于按照最高支付限额支付部分项目的问题
《决定》规定“特殊医用材料、人工器官、单价在1000元以上的一次性医用材料的范围及其列入社会医疗保险统筹基金记账范围的最高支付限额,按市人力资源保障部门公布的范围和最高支付限额执行。”
《决定》规定:参保人住院时,因病情需要做社会医疗保险诊疗项目使用特殊医用材料、进行人工器官的安装或置换、使用单价在1000元以上的一次性医用材料的,按下列规定记账:
使用国产材料时,按其实际价格的90%列入社会医疗保险大病统筹基金记账范围,但有国产普及型价格的,记账金额最高不超过国产普及型价格;
使用进口材料时,按其实际价格的60%列入社会医疗保险大病统筹基金记账范围,但有进口普及型价格的,记账金额最高不超过进口普及型价格。
社会保险机构将对上述项目的范围及最高支付限额给予明确,并及时公布,请各定点医疗机构对照执行。
二、关于综合医保个人账户家庭成员使用的问题
《决定》规定“综合医疗保险参保人个人账户积累额超过市上年度在岗职工月平均工资的,超过部分可用于支付本人及其已参加本市社会医疗保险的父母、配偶及子女在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用;本人及其已参加本市社会医疗保险的父母、配偶及子女的健康体检、预防接种费用。”
社会保险机构已将原有的“少儿通道”改为“家庭通道”,考虑到家庭关联库的建立仍需时日,在此之前,医院按照原先少儿使用父母医保卡的步骤进行操作,具体如下:
(一)在门诊就诊时,统一以患者本人的社会保障卡挂号,结账时使用参加综合医保的父母、子女、配偶的社会保障卡结算的,必须保证该卡个人账户积累额超过市上年度在岗职工月平均工资,其超过部分方可用于为患者本人结算。
(二)划扣父母、子女、配偶的社会保障卡的,门诊类别选择“家庭通道”。
(三)患者使用其参加综合医保的父母、子女、配偶个人医疗帐户支付医疗费用时,请在患者本人处方背面注明:1、其父母、子女、配偶的社会保障卡号或身份证号码;2、患者本人社会保障卡号;3、注明关系(如父子关系);4、留下联系电话并签名。
(四)个人账户家庭成员使用的门诊处方均需单独保管。
(五)个人账户家庭成员使用的待遇只能在深圳市内定点医疗机构刷卡享受,不能通过在社会保险机构现金报销享受。在深圳市外发生的医疗费用、体检费用及预防接种费用,不享受此待遇。
(二)关于门诊特病以外的其他门诊疾病医保待遇问题
规定“综合医疗保险参保人患上述门诊特病以外的其它门诊疾病,发生的基本医疗保险和地方补充医疗保险目录内的药品、诊疗项目费用,由个人账户支付,个人账户不足支付且医疗保险年度内自付费用超过市上年度在岗职工平均工资5%的,超过部分的费用由基本医疗保险大病统筹基金或地方补充医疗保险基金按规定支付70%,参保人年满70周岁的支付80%。”
,因此不再进行门诊第一类大病的认定工作。
,其普通门诊费用不足支付部分在电脑系统中自动累计,超过市上年度在岗职工平均工资5%后,自动享受此待遇。原有的“门诊病种”通道取消使用。
,不再同时享受社康打七折待遇。
,本医保年度个人账户不足支付部分的累计时间段为2010年7月1日至2011年6月30日,门槛线为我市2009年社平工资的5%,即3894元*12月*5%=。
没有办理门诊大病认定的参保人,本医保年度普通门诊个人账户不足支付部分的累计时间段为2011年1月1日至2011年6月30日,。
,增设个人账户不足支付后的自付门槛线,自付费用超过市上年度在岗职工平均工资5%之后,方可享受统筹基金80%记账的待遇。
、输血等医保待遇维持不变。
五、关于农民工医保普通门诊设定封顶线的问题
《决定》规定“社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付给每个住院医疗保险参保人或农民工医疗保险参保人的门诊医疗(含急诊)费用,总额最高不得超过800元。”
请各定点医疗机构做好对农民工参保人的宣传工作,加强对医务人员培训。