劳动能力鉴定申请表.doc.doc

文档介绍：劳动能力鉴定申请表
                                编号:
 
职工姓名
性别
出生年月
(1寸近期免冠照片)
参加工作
时间
身份证号码
工作单位
职业、工种
或工作岗位
工伤或职业病发生时间
伤害部位或职业病名称
申请人与伤
害职工关系
申请人地址
申 请 人
邮政编码
申 请 人
联系电话
用人单位、工伤职工或者其直系亲属向市劳动能力鉴定委员会提出的劳动能力鉴定申请
申请人签字(盖章) 年月日
市劳动能力鉴定委员会办公室审查申请资料情况和受理意见
盖章
年月日 
工伤
(职业病)
医疗技术
查体所见
医疗卫生
专家组意见
符合(劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级)(国家标准GB/T16180——2006)附录B分级系列
建议鉴定为伤残级
护理依赖五项中共项须护理,建议护理依赖。
医疗依赖:
医疗技术鉴定专用章
鉴定专家签名: 年月日
市劳动能力
鉴定委员会
鉴定结论
丧失劳动能力程度
劳动功能障碍程度
生活自理障碍程度
医疗依赖
盖章
年月日
 注:本表一式六份,用人单位、工伤职工、工伤职工、经办机构、市劳动能力鉴定委员会各一份。