文档介绍：新建县XXXXXX院
姓名:刘XXXX 性别:男年龄:28岁科别:中医科床号:15床住院号:1793
出院记录
入院时间:2012年01月10日出院时间:2012年01月16日住院6天
入院情况:刘XXXX,男,28岁,农民,江西新建县人,因转移性右下腹痛4天于2012年01月10日9时由门诊拟“肠痈”收我科住院治疗。患者4天前午饭后感觉上腹部疼痛,第2天疼痛渐移至右下腹部,疼痛剧烈,并逐渐加重,伴恶心呕吐,发热,℃。今日来我院就诊。门诊拟以“肠痈”收入我科住院治疗。现症见右下腹疼痛剧烈,恶心呕吐,壮热,纳呆,小便可,大便秘,饮食欠佳。查体:T :℃,P :98次/分,R: 22次/分,BP:130/85mmHg,发育正常,营养良好,表情痛苦,急性病容。舌红,苔黄腻,脉弦数。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,胸廓对称,无畸形,心率98次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,右下腹麦氏点有压痛及反跳痛,并可扪及一触痛性包块,肝脾肋下未触及,双肾区及肝区无压痛及叩击痛,全腹叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常,脊柱无畸形、四肢无水肿,活动自如,肛门及生殖器未查。神经系统检查:生理反射正常,病理反射无异常。辅助检查:血常规:WBC:*109/L HGB:111g/L PLT:114*109/L。B超示:×,后壁回声增强。诊断为阑尾脓肿。
入院诊断:中医诊断:肠痈西医诊断:急性阑尾炎
湿热壅滞
诊疗经过:入院后完善相关检查,西医抗炎解痉止痛等对症治疗,药用头孢硫脒、左氧氟沙星,甲硝唑,盐酸消旋山莨菪碱等;中医以通腑泻热,利湿解毒排脓为主,方用大黄牡丹汤和红藤煎加减。
出院诊断:中医诊断:肠痈西医诊断:急性阑尾炎
湿热壅滞
出院时情况:患者一般情况良好,右下腹疼痛无明显疼痛,无恶心呕吐,食欲尚可,二便如常。T :℃,P :91次/分,R: 21次/分,BP:130/75mmHg,发育正常,营养良好,表情痛苦,急性病容。舌淡红,苔黄,脉平弦。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,胸廓对称,无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率91次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,右下腹麦氏点压痛及反跳痛不明显,肝脾肋下未触及,双肾区及肝区无压痛及叩击痛,全腹叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常,脊柱无畸形、四肢无水肿,活动自如,肛门及生殖器未查。神经系统检查:生理反射正常,病理反射无异常。
出院医嘱:
1)清淡饮食
2)早期外科手术治疗
3)门诊随诊
上级医师签名:XXXXXX 经治医师签名:XXXXX
2012年01月16日 2012年01月16日
新建县XXXXXXXX院
入院记录
姓名:刘XXX 出生地:江西省新建县
性别:男入院日期:2012年01月10日9时
年龄:28岁记录日期:2012年01月10日10时
婚姻:已婚发病节气:小寒第三天
职业:农民病史陈述者:本人可靠
民族:汉住址:新建县
主诉:转移性右下腹痛4天。
现病史:患者4天前午饭后感觉上腹部疼痛,第2天疼痛渐移至右下腹部,疼痛剧烈,并