文档介绍：子宫内膜异位症诊治指南解读
子宫内膜异位症(内异症)是指子宫内膜组织(腺体和间质)在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润,反复出血,继而引发疼痛、不孕及结节或包块等。内异症是生育年龄妇女的多发病、常见病。内异症病变广泛、形态多样、极具侵袭性和复发性,具有性激素依赖的特点。
发病机制
以 Sampson 经血逆流种植为主导理论,逆流至盆腔的子宫内膜需经黏附、侵袭、血管性形成等过程得以种植、生长、发生病变;在位内膜的特质起决定作用, 即“在位内膜决定论”;其他发病机制包括体腔上皮化生、血管及淋巴转移学说以及干细胞理论等。
相关基因的表达和调控异常、免疫炎症反应以及性激素受体表达异常等与内异症的发生密切相关。
内异症有家族聚集性。一级亲属中有内异症患者的妇女发生内异症的风险升高 7~10 倍。
临床病理类型
1. 腹膜型内异症或腹膜内异症
2. 卵巢型内异症或卵巢子宫内膜异位囊肿:
Ⅰ型:囊肿直径多<2 cm,囊壁多有粘连、层次不清,手术不易剥离。
Ⅱ型:又分为 A、B、C 3 种。
ⅡA:卵巢表面小的内异症种植病灶合并生理性囊肿如黄体囊肿或滤泡囊肿,手术易剥离;
ⅡB:卵巢囊肿壁有轻度浸润,层次较清楚,手术较易剥离;
ⅡC:囊肿有明显浸润或多房,体积较大,手术不易剥离。
3. 深部浸润型内异症
4. 其他部位的内异症
临床表现
1. 内异症的临床症状具有多样性:最典型的临床症状是盆腔疼痛,70%~80%的患者有不同程度的盆腔疼痛,包括痛经、慢性盆腔痛(CPP)、性交痛、肛门坠痛等。痛经常是继发性,进行性加重。临床表现中也可有月经异常。妇科检查典型的体征是宫骶韧带痛性结节以及附件粘连包块。
2. 侵犯特殊器官的内异症常伴有其他症状:肠道内异症常有消化道症状如便频、便秘、便血、排便痛或肠痉挛,严重时可出现肠梗阻。膀胱内异症常出现尿频、尿急、尿痛甚至血尿。输尿管内异症常发病隐匿,多以输尿管扩张或肾积水就诊,甚至出现肾萎缩、肾功能丧失。如果双侧输尿管及肾受累,可有高血压症状。
3. 不孕:40%~50%的患者合并不孕。
4. 盆腔结节及包块:17%~44%的患者合并盆腔包块(子宫内膜异位囊肿)。
5. 其他表现:肺及胸膜内异症可出现经期咯血及气胸。剖宫产术后腹壁切口、会阴切口内异症表现为瘢痕部位结节、与月经期密切相关的疼痛。
临床分期及内异症生育指数
ASRM 分期主要根据腹膜、卵巢病变的大小及深浅,卵巢、输卵管粘连的范围及程度,以及直肠子宫陷凹封闭的程度进行评分;共分为 4 期:Ⅰ期(微小病变):1~5 分;Ⅱ期(轻度):6~ 15 分;Ⅲ期(中度):16~40 分;Ⅳ期(重度):>40 分。其主要缺陷是对患者的妊娠结局、疼痛症状、复发无很好的预测性。
内异症生育指数:内异症生育指数(endometriosis fertility index,EFI)主要用于预测内异症合并不孕患者腹腔镜手术分期后的自然妊娠情况,评分越高,妊娠概率越高。预测妊娠结局的前提是男方精液正常,女方卵巢储备功能良好且不合并子宫腺肌病。
治疗总则
1. 治疗目的:减灭和消除病灶,减轻和消除疼痛,改善和促进生育,减少和避免复发。
2. 治疗的基本考虑:治疗方案要基于以下因素:
年龄;
生育要求;
症状的严重性;
既往治疗史;
病变范围;
患者的意愿。
3. 治疗方法:可分为手术治疗、药物治疗、介入治疗、中药治疗及辅助治疗(如辅助生殖技术治疗)等。
手术治疗
(1)切除病灶
(2)恢复解剖
手术种类及选择原则
1. 保守性手术:即病灶切除术。保留患者的生育功能,手术尽量切除肉眼可见的病灶、剔除卵巢子宫内膜异位囊肿以及分离粘连。适合于年龄较轻或需要保留生育功能者。保守性手术以腹腔镜作为首选。
2. 子宫及双侧附件切除术:切除全子宫、双侧附件以及所有肉眼可见的病灶。适合年龄较大、无生育要求、症状重或者复发后经保守性手术或药物治疗无效者。
3. 子宫切除术:切除全子宫,保留卵巢。主要适合无生育要求、症状重或者复发后经保守性手术或药物治疗无效,但年龄较轻希望保留卵巢内分泌功能者。
4. 神经阻断手术:如宫骶韧带切除术(LUNA)、骶前神经切除术(PSN)。由于手术的治疗效果不够理想,以及手术的风险,目前已经不再是治疗内异症相关疼痛的主要术式。