文档介绍：解读
《广东省医院感染暴发报告
及处置工作指南》
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医院感染事件回顾
深圳妇儿医院
安徽宿州眼球事件
西安交大一附院
天津市蓟县妇幼保健院
汕头市谷饶卫生院
SARS
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妇儿医院手术切口分枝杆菌感染暴发(广东深圳,1998)
•表现: 1998年4月1日~5月31日共手术292例,4月22日~7月14
日发生切口感染166例。潜伏期为20~30天。切口部位开始为小结节,继而化脓成窦道,有线头挟出。清创换药后创面清洁但
不愈合,或愈合后又复发,并有淋巴结炎倾向
•调查:20份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌(脓肿亚型)。
医院环境和无菌物品细菌学检查合格。使用中和未启用的戊二
醛半小时不能杀灭金葡菌、1小时不能杀灭龟分支杆菌,测浓度
%。
•结论:戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染,从而引起
切口感染
深圳孕产妇感染事件开庭:
46人索赔2000多万
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通报: 深圳妇儿医院在医院感染管理和控制方面存在的严重缺陷,是这次感染人数多、后果严重的医院感染暴发事件发生的根本原因,综合起来,有以下几点:
一、医院领导对医院感染管理工作缺乏认识,医院感染管理组织不健全,责任不落实。医院感染管理委员会成员、各科室兼职监控人员没有落实,医院感染管理委员会形同虚设,工作不到位。
二、对有关医院感染管理的各项规定执行不力。
三、有关工作人员严重缺乏对病人负责的精神。
四、部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。
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2005年安徽宿州眼球事件
2005年12月11日,宿州市
立医院眼科为10名患者做白
内障手术。结果10名患者均
出现眼部肿疼等感染情况,
其中9人的单眼眼球被摘除,
这属一起手术患者的医源性
感染事件。
经调查,该起恶性医疗损
害事件是由于医院管理混乱,
违法、违规与非法医疗机构
合作,严重违反诊疗技术规范
造成。
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宿州眼球事件
12月21日,安徽省卫生厅做出决定,取消宿州市立医院二级甲等医院称号。
12月23日上海交通大学医
学院附属第九人民医院眼
科主任医师徐庆被吊销
《医师执业证书》,
从此,将不得继续行医。
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西安交通一附院新生儿感染暴发事件
回放:9名新生儿自2008年9月3日起相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状,其中8名新生儿于9月5日—15日间发生DIC相继死亡,1名新生儿经医院治疗好转。卫生部于9月23日接到关于该事件的举报信息后,立即组织专家调查组赶赴该院,与陕西省专家调查组共同开展实地调查。经专家组调查,认为该事件为医院感染所致,是一起严重医院感染事件。
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调查中发现该院存在以下问题:
(一) 是医院管理工作松懈,医疗安全意识不强
(二) 是忽视医院感染管理,未尽感染防控职责。
(三) 是缺失医院感染监测,瞒报医院感染事件。
医院新生儿科在短时间内连续发生多起感染和死亡病例,医院未予报告,存在瞒报重大医院感染事件的事实
(四) 是感染防控工作薄弱,诸多环节存在隐患。
新生儿科在建筑布局、工作流程、消毒隔离等方面存在明显缺陷
处理:撤销西安交通大学医学院第一附属医院院长和主管副院长的职务,免去医院新生儿科主任、护士长的职务,免去医院医务部、护理部等有关职能部门负责人的职务。
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