文档介绍：嘉祥县第三人民医院住院病历考核评分表
科室: 住院号: 患者姓名: 年月日
考核内容
评分标准
满分
得分
备注(扣分原因)
一、主诉
1、主要症状或发病时间有错误扣2分。
2、主要症状或发病时间遗漏扣2分
3、主许叙述不符合要求扣1分(如主诉用诊断用语,主诉过于繁琐等)
5
二、现病史
起病情况及患病时间叙述不清,扣1-2分
发病经过顺序不清,条理性差或有遗漏扣1-2分
主要症状特点未加描述或描述不清扣1-3分
伴随症状不清扣1-2分
有关鉴别的症状或重要的阴性的症状不清扣1-3分
诊疗经过叙述不全面扣1-2分
一般状况未叙述扣1-2分
现病史与主诉内容不一致扣5分
20
三、其它
病史
-3分

5
四、体检
1、项目有遗漏扣1-2分
2、重要阳性、阴性体征遗漏各扣1-2分
3、顺序错误扣1分
4、结果错误扣1-3分
5、重要体征描述不全或不确切扣1-2分
10
五、辅助
检查
血尿便常规、重要化验、X线、心电图、-1分
5
六、知情同意书
1、各种知情同意书遗漏扣1—2分
2、—1分
5
七、诊断
1、主要诊断及主要并发病有错误或有遗漏、不规范(如甲亢、风心病等)扣2-5分
2、次要诊断遗漏或有错误,不规范扣1-3分
3、诊断主次顺序错误扣1-2分
10
八、诊断
分析
1、诊断依据不足扣2-5分
2、未做必要的鉴别及缺少鉴别的依据或方法扣2-5分
3、仅罗列书本的内容,缺少对本病例实际情况的具体分析与联系扣2-3分
13
九、诊疗
计划
1、有错误、有遗漏分别扣1-3分
2、无实际内容,空洞笼统的描述扣2分
3、针对性差扣1-2分
7
十、病程
记录
1、病程记录不及时,入院后3天无病程记录,长期住院病人超过一周无病程记录扣1-2分
2、病程记录不能反映上级医师查房的意见(三级查房)扣1-2分
3、病程不能反映病情变化,无病情分析,对重要化验及其它辅助检查结