文档介绍：内科临床思维程序
第一章症状
第一节高热
由多种不同原因致人体发热大于散热,使体温超出正常范围称为发热(fever)。临床上按热度高低将发热分为低热(~38℃)、中等度热(~39℃)、高热(~41℃)及超高热(41℃以上)。有些发热原因易查,有些发热原因一时难以查明。℃,发热时间超过2~3周,经完整的病史询问、全面体格检查及常规实验室检查仍不能明确诊断者,称为发热原因待查(FOU)。本节主要讨论高热的临床思维。
一、临床思维的必要前提
(一)病史询问要点
~3周内有无皮肤外伤及疖肿史,现已愈合的皮肤切割伤或疖肿一般不引起病人注意,但常作为细菌入侵门户,是诊断败血症,尤其是葡萄球菌败血症的重要线索;近1~3周内有无传染病疫区逗留史,如蚊虫叮咬可引起乙型脑炎、疟疾等;1个月内有血吸虫病疫水接触史,可引起急性血吸虫病。
,每天最高和最低体温是多少,有助于判断病人是否为高热及对热型的判断。
、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、败血症、输液反应等;缓升型发热见于伤寒初期、结核病、布氏菌病等;骤降型见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、输液反应及服退热药者;渐降型见于伤寒缓解期、风湿热及感染性疾病经抗生素治疗有效时;双峰热多见于革兰阴性杆菌败血症。
、恶寒及寒战者,多见于败血症、大叶性肺炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、药物热、急性溶血及输液反应等。传染病过程中每次寒战是病原体入侵血流的信号。
,尤其是败血症;发热伴进行性消瘦见于消耗性疾病,如重症结核、恶性肿瘤。若长期发热而—般情况尚好,见于早期淋巴瘤、变应性亚败血症。(其他伴随症状见“思维程序”)
(二)体格检查重点
。恶病质提示重症结核、恶性肿瘤。注意有无皮疹及皮疹类型,斑疹见于丹毒、斑疹伤寒;面部蝶形红斑、指端及甲周红斑提示为系统性红斑狼疮(SLE);环形红斑见于风湿热;丘疹和斑丘疹见于猩红热、药物疹;玫瑰疹见于伤寒和副伤寒。睑结膜及皮肤少许瘀点,指端、足趾、大小鱼际肌有压痛的Osier小结见于感染性心内膜炎;软腭、腋下条索状或抓痕样出血点,见于流行性出血热。耳郭、跖趾、掌指关节等处结节为尿酸盐沉积形成的痛风石,见于痛风病人;皮肤散在瘀点、瘀斑、紫癜见于再生障碍性贫血、急性白血病及恶性组织细胞病。大片瘀斑提示为弥散性血管内凝血;有皮肤疖肿者要考虑为败血症及脓毒血症。
。局部淋巴结肿大、质软、有压痛,要注意相应引流区有无炎症。局部淋巴结肿大、质硬、无压痛,可能为癌肿转移或淋巴瘤。全身淋巴结肿大见于淋巴瘤、急慢性白血病、传染性单核细胞增多症、系统性红斑狼疮等。
、出血热、斑疹伤寒;扁桃体肿大,其上有黄白色渗出物可以拭去,为化脓性扁桃体炎;外耳道流出脓性分泌物为化脓性中耳炎;乳突红肿伴压痛为乳突炎。检查颈部时注意颈部有无阻力,阻力增加或颈项强直提示为脑膜刺激见脑膜炎或脑膜脑炎。
;原有心脏瓣膜病,随访中杂音性质改变,要考虑为感染性心内膜炎。
,语颤增强,有湿啰音,提示为大叶性肺炎;下胸部或背部固定或反复出现湿啰音,见于支气管扩张伴继发感染;一侧肺下部叩浊、呼吸音及浯颤减低,提示胸腔积液;大量积液时患侧胸廓饱满,气管移向健侧,在年轻病人中以结核性胸膜炎多见。
、Murphy征阳性伴皮肤、巩膜黄染,提示为胆囊炎、胆石症发热;中上腹明显压痛,肋腹部皮肤见灰紫色斑(Grey—Turner征)或脐周皮肤青紫(Cullen征),甚至上腹部可扪及肿块见于出血坏死性胰腺炎;右下腹或全腹疼痛伴明显压痛,有时在右下腹或脐周扪及腹块,腹壁或会阴部有瘘管并有粪便与气体排出,全身营养状况较差,可能为克罗恩病(Crohn病)。肝肿大、质硬、表面有结节或巨块,提示为肝癌发热;肝脾同时肿大,可见于白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病、系统性红斑狼疮等;季肋点压痛、肾区叩击痛,提示上尿路感染。
(趾)伴发热,可见于肺癌、肺脓肿、支气管扩张、感染性心内膜炎。关节红肿、压痛见于风湿热、红斑狼疮或类风湿性关节炎;克氏征阳性、布氏征阳性等脑膜刺激征,见于中枢神经系统感染。
(三)实验室及辅助检查
(1)血液检查:白细胞计数及分类。白细胞总数及中性粒细胞升高,提示为细菌性感染,尤其是化脓性