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摘要
目的 （MRI）平扫与64排螺旋计算机断层扫描（CT）在诊断不同类型肩关节损伤中的临床应用价值，为临床选择最优影像学检查方案提供依据。方法 回顾性分析2022年6月至2024年6月我院收治的120例疑似肩关节损伤患者的临床资料。 MRI平扫及64排螺旋CT检查。以关节镜手术或临床综合随访诊断结果为“金标准”， MRI与64排螺旋CT在诊断肩袖损伤（包括肌腱炎、部分撕裂及全层撕裂）、盂唇损伤（SLAP损伤、Bankart损伤）、骨性损伤（骨折、骨挫伤）及关节软骨损伤的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值及阴性预测值。采用Kappa检验评估两种影像学检查结果与金标准的一致性。结果 120例患者中，经金标准确诊肩关节损伤108例。对于肩袖肌腱炎、部分撕裂及全层撕裂的诊断， MRI的敏感性（% vs %）、特异性（% vs %）及准确性（% vs %）均显著高于64排螺旋CT（P<）。对于盂唇损伤（如SLAP损伤、Bankart损伤）， MRI的诊断准确性（%）也明显优于64排螺旋CT（%）（P<）。对于骨性结构损伤，如肩胛盂、肱骨头骨折，64排螺旋CT在显示骨折线、 MRI，%， %（P<）。对于隐匿性骨挫伤及关节软骨损伤， MRI的敏感性显著高于64排螺旋CT（% vs %）（P<）。结论 MRI平扫在诊断肩关节软组织损伤（肩袖、盂唇、软骨及骨髓水肿）方面具有显著优势，是评估此类损伤的首选影像学方法。64排螺旋CT在显示骨性结构细微骨折及骨折块空间关系方面价值更高。两者在肩关节损伤的诊断中具有互补性，临床应根据疑似损伤类型合理选择或联合应用。
关键词：；64排螺旋CT；肩关节损伤；肩袖损伤；盂唇损伤；诊断价值
1. 引言
肩关节是人体活动范围最大、也最不稳定的关节之一，其解剖结构复杂，由肱骨头、肩胛盂、以及周围的肌腱、韧带、盂唇和关节囊等软组织共同构成。由于运动损伤、退行性变或急性外伤导致的肩关节损伤在临床极为常见，准确诊断损伤的具体部位和性质是制定有效治疗方案的关键前提。
影像学检查是诊断肩关节损伤的核心手段。X线平片操作简便，主要用于排除明显骨折和关节脱位，但对软组织分辨率极低。64排螺旋计算机断层扫描（CT）具有极高的空间分辨率和强大的三维重建能力，能够清晰显示骨性结构的细微病变，如隐匿性骨折、骨缺损等，但其对肌腱、韧带、盂唇等软组织的显示能力有限。（MRI）凭借其多参数、多序列成像特点以及极高的软组织对比度，能够直接显示关节软骨、盂唇、肩袖肌腱、韧带及骨髓的病理变化，已成为评估肩关节软组织损伤的“金标准”影像技术。
然而，在临床实践中，如何根据患者的具体情况（受伤机制、临床症状和体征）选择最适宜、最高效的初始影像学检查，仍存在一定困惑。是优先选择对骨折高度敏感的CT，还是优先选择对软组织损伤诊断能力卓越的MRI，需要基于循证医学的证据进行决策。目前，国内外的对比研究多集中于单一病种或较小样本量，缺乏对各类常见肩关节损伤的系统性对比分析。因此，本研究旨在通过较大样本量， MRI平扫与64排螺旋CT在诊断各类肩关节损伤（包括肩袖损伤、盂唇损伤、骨性损伤及软骨损伤）中的诊断效能，明确各自的优势与局限，为临床医生提供更为精准的影像学选择策略。
2. 资料与方法
研究对象
采用回顾性研究方法。选取2022年6月至2024年6月期间因肩部疼痛、活动受限、不稳或外伤史就诊于我院骨科及运动医学科的120例患者为研究对象。
* 纳入标准：①临床高度怀疑肩关节损伤（如肩袖损伤、盂唇撕裂、骨折等）；②
MRI平扫及64排螺旋CT检查，且图像质量满足诊断要求；③最终有关节镜手术结果或至少6个月的临床及影像学随访明确诊断（金标准）。
* 排除标准：①既往有肩关节手术史；②患有恶性肿瘤、严重骨质疏松或全身性结缔组织病；③体内有MRI检查禁忌物（如心脏起搏器、某些金属植入物）。
本研究经医院伦理委员会批准，免除了患者知情同意。
检查方法
64排螺旋CT检查：使用美国GE公司Revolution EVO 64排螺旋CT扫描仪。患者取仰卧位，患侧上肢置于身体旁，掌心向上，尽量保持不动。扫描范围自肩锁关节上方至肱骨中段。扫描参数：管电压120 kV，自动管电流调制， mm，:1。扫描结束后将原始数据传至工作站进行多平面重组（MPR）、容积再现（VR）等后处理，获得矢状位、冠状位及三维图像。
MRI检查：使用德国Siemens公司Skyra ，配备专用肩关节线圈。患者取仰卧位，患侧上肢自然置于身体旁，中立位。扫描序列及参数主要包括：
* 轴位、斜矢状位、斜冠状位T1加权像（T1WI）：TR 500 ms， TE 15 ms。
* 轴位、斜矢状位、斜冠状位脂肪抑制质子密度加权像（PDWI-FS）：TR 3000 ms， TE 35 ms。
* 斜冠状位T2加权像（T2WI）：TR 3500 ms， TE 80 ms。
层厚3-4 mm，- mm，视野（FOV）16×16 cm。
图像分析
由两名具有10年以上肌肉骨骼影像诊断经验的副主任医师在不清楚最终临床结果的情况下，分别独立阅片。如意见分歧，则通过协商达成一致。评估内容包括：
* 肩袖损伤：评估冈上肌、冈下肌、肩胛下肌及小圆肌肌腱的信号、厚度及连续性。分为：肌腱炎（肌腱增厚、信号增高但无断裂）、部分撕裂（肌腱内出现液体信号但部分纤维连续）、全层撕裂（肌腱连续性完全中断，可见液体充填裂隙）。
*
盂唇损伤：评估盂唇形态、信号及与盂缘的连接。包括上盂唇从前到后（SLAP）损伤、前下盂唇（Bankart）损伤等。
* 骨性损伤：评估骨折（部位、类型、移位程度）、骨挫伤（骨髓水肿）。
* 关节软骨损伤：根据国际软骨修复学会（ICRS）分级评估软骨缺损程度。
统计学处理
采用SPSS 。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数或百分比表示。 MRI和64排螺旋CT诊断各种损伤的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值（PPV）及阴性预测值（NPV）。采用Kappa检验评估两种影像学检查结果与金标准的一致性：Kappa值≥，-，<。以P<。
3. 结果
患者基本情况
120例患者中，男78例，女42例；年龄18-65岁，平均（±）岁。左肩损伤52例，右肩损伤68例。受伤原因：运动伤45例，摔伤38例，交通事故伤22例，不明原因慢性劳损15例。最终经关节镜（89例）或临床综合随访（31例）确诊108例存在肩关节损伤。
两种检查方法对各类损伤的诊断效能比较
肩袖损伤：金标准确诊肩袖损伤75例。 MRI诊断肩袖损伤的敏感性、特异性、准确性均显著高于64排螺旋CT，差异有统计学意义（P<）。CT对全层撕裂伴有明显肌腱回缩的病例有一定提示作用，但对部分撕裂和肌腱炎诊断困难。详见下表1。
表1 MRI与64排螺旋CT诊断肩袖损伤的效能比较 [n(%)]
| 诊断指标 | MRI (n=75) | 64排螺旋CT (n=75) | χ²值 | P值 |
| :— | :—: | :—: | :—: | :—: |
| 敏感性 | 72/75 () | 59/75 () | | |
| 特异性 | 16/17 () | 15/17 () | | |
| 准确性 | 88/92 () | 74/92 () | | < |
| 阳性预测值 | 72/73 () | 59/61 () | - | > |
| 阴性预测值 | 16/19 () | 15/31 () | | |
盂唇损伤：金标准确诊盂唇损伤31例（其中SLAP损伤18例，Bankart损伤13例）。 MRI能清晰显示盂唇的形态、信号异常及撕裂部位，诊断准确性显著高于CT（P<）。CT主要通过关节造影（本研究为平扫）或间接征象（如盂唇旁囊肿、骨性Bankart损伤）进行推断，诊断价值有限。
骨性损伤：金标准确诊骨折22例，骨挫伤27例。对于骨折，64排螺旋CT的准确性（%） MRI（%）（P<），尤其在显示无移位的线性骨折、粉碎性骨折块的空间关系方面优势明显。而对于骨挫伤， MRI的敏感性（%）极高，CT则几乎无法显示（%），差异有高度统计学意义（P<）。
关节软骨损伤：金标准确诊软骨损伤26例。 MRI的PDWI-FS序列和T2WI序列对软骨表面缺损、信号异常显示清晰，%。CT平扫无法直接显示软骨损伤。
一致性与影像学特征
Kappa检验显示， MRI诊断肩袖损伤、盂唇损伤、、、、，一致性均为良好。，一致性极好；但其诊断肩袖损伤、盂唇损伤、、、，一致性一般或较差。
4. 讨论
本研究结果清晰地表明， MRI和64排螺旋CT在肩关节损伤的诊断中各具优势，其诊断效能与损伤的病理基础密切相关。
MRI在软组织损伤诊断中的核心价值
本研究中， MRI对肩袖、盂唇、软骨及骨髓的损伤显示出卓越的诊断能力。其高场强提供了更高的信噪比和空间分辨率，结合脂肪抑制技术，能够极其敏感地检测出组织水肿、炎症和撕裂。对于肩袖部分撕裂，MRI可直接显示肌腱内线状或局灶性的高信号（液体）；对于盂唇撕裂，能清晰分辨盂唇的剥离、移位或信号增高。这是CT无法比拟的。因此，对于临床怀疑肩袖损伤、盂唇损伤、肩关节不稳或慢性疼痛的患者，应首选MRI检查。
64排螺旋CT在骨性损伤诊断中的不可替代性
64排螺旋CT以其极高的密度分辨率和无与伦比的空间分辨率，在显示骨皮质断裂、骨折线走向、骨折块数目、大小及移位程度上具有绝对优势。对于关节盂缘的撕脱骨折（骨性Bankart损伤）、肱骨大结节的隐匿性骨折等，CT能提供精确的诊断，为手术方案的制定（如是否需要复位固定）提供关键信息。因此，对于急性外伤后怀疑骨折、或需精确评估骨折情况的患者，CT是首选检查。
联合应用的临床意义
在临床实践中，许多复杂肩关节损伤常为骨性与软组织损伤并存。例如，肩关节前脱位可能同时导致前下盂唇（Bankart）损伤和肱骨头后外侧的骨软骨损伤（Hill-Sachs损伤）。在此类情况下，单一的MRI或CT检查可能无法全面评估病情。近年来，MRI与CT的融合成像技术（如将CT的骨性结构与MRI的软组织图像进行三维融合）在科研和复杂临床病例中展现出潜力，能够在一幅图像上全景式地展示损伤全貌，是未来发展的方向。在当前条件下，对于高度怀疑复合伤的患者，序贯进行CT和MRI检查是获得全面诊断的可靠方法。
5. 结论
综上所述， MRI平扫与64排螺旋CT在诊断肩关节损伤方面优势互补，侧重点不同。 MRI是评估肩关节软组织（肩袖、盂唇、软骨、骨髓）损伤的最优工具，敏感性和特异性高。64排螺旋CT则是诊断骨性结构（尤其是细微骨折和复杂骨折）损伤的金标准。临床医生应根据患者的病史、体格检查，初步判断损伤的可能性质，从而合理选择首要的影像学检查方法，以期用最小的代价和最高的效率获得准确的诊断，为患者制定个体化的治疗方案提供坚实依据。在必要时，两者联合应用可实现对肩关节损伤的更全面评估。