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MR mDixon-Quant序列用于鉴别乳糜性与非乳糜性胸腔积液
引言：胸腔积液鉴别诊断的临床难题
胸腔积液是呼吸系统疾病常见的临床体征，其病因复杂多样，涉及感染、肿瘤、心血管疾病、免疫系统疾病及创伤等多种病理过程。准确鉴别胸腔积液的性质是明确病因、指导治疗的关键环节。根据Light标准，胸腔积液可分为渗出液和漏出液两大类。然而，在渗出液中，乳糜性胸腔积液（Chylothorax）作为一种特殊类型，其诊断与处理具有独特性和挑战性。
乳糜性胸腔积液是由于胸导管或其分支破裂、阻塞，导致富含乳糜微粒的淋巴液（乳糜）漏入胸膜腔所致。其主要病因包括肿瘤（如淋巴瘤、肺癌）侵犯或压迫、胸部手术或创伤损伤、先天性异常以及少数特发性病例。乳糜液富含甘油三酯、胆固醇、蛋白质和淋巴细胞，外观常呈乳白色。与非乳糜性胸腔积液（如化脓性、结核性、恶性积液等）相比，乳糜胸的处理原则截然不同：首要目标是减少乳糜液生成（如中链甘油三酯饮食、全肠外营养）和促进破裂口愈合，必要时需行手术结扎胸导管或胸膜固定术。若误诊或处理不当，可导致大量营养丢失、免疫功能严重受损及电解质紊乱，危及患者生命。
目前，乳糜胸的诊断主要依赖于胸腔穿刺液的生化分析。传统标准包括：
1. 外观呈乳糜状；
2. 甘油三酯浓度 > mmol/L (110 mg/dL)；
3. 苏丹III染色可见脂肪颗粒；
4. 脂蛋白电泳显示乳糜微粒带。
然而，这些方法存在一定局限性：当患者处于禁食状态时，乳糜液甘油三酯浓度可能降低，导致假阴性；某些非乳糜性积液（如慢性渗出液、含有大量坏死细胞或胆固醇的积液）外观也可呈乳白色（假性乳糜胸），造成混淆；生化检查为有创操作，且无法提供积液分布、胸导管走行等解剖信息。
磁共振成像（MRI）因其卓越的软组织分辨率和多参数成像能力，在胸部疾病诊断中的应用日益广泛。化学位移成像技术，特别是基于水脂分离的先进序列，能够无创地检测和量化组织中的脂肪含量。mDixon-Quant（改良的Dixon定量技术）是近年来发展起来的一种快速、精准的水脂分离成像技术。它不仅能生成纯粹的水相和脂肪相图，还能通过多回波采集和复杂算法，计算出脂肪分数（FF）图，实现对组织内脂肪含量的精确量化。
基于乳糜性胸腔积液富含脂肪（乳糜微粒）这一核心病理特征，我们提出科学假设：利用MR mDixon-Quant序列检测胸腔积液内的脂肪信号并计算其脂肪分数，可以有效区分乳糜性和非乳糜性胸腔积液。本研究旨在探讨MR mDixon-Quant序列在鉴别乳糜性与非乳糜性胸腔积液中的诊断价值，并确定其诊断效能的最佳脂肪分数阈值。
一、 材料与方法
研究对象：
入选标准： 临床怀疑胸腔积液并计划行胸腔穿刺术的患者。所有患者均签署知情同意书。本研究方案经医院伦理委员会批准。
排除标准： MR检查禁忌症（如心脏起搏器、幽闭恐惧症等）、严重呼吸困难无法配合屏气、胸膜腔近期有手术或大量出血史。
最终根据胸腔积液生化分析结果（金标准）将患者分为两组：
乳糜性胸腔积液组（乳糜组）： 符合以下任一标准：①积液甘油三酯浓度 > mmol/L且苏丹III染色阳性；②脂蛋白电泳显示乳糜微粒带。
非乳糜性胸腔积液组（非乳糜组）： 积液甘油三酯浓度 ≤ mmol/L，且排除乳糜胸的其他证据。该组包括恶性积液、结核性积液、肺炎旁积液、漏出液等。
MR成像技术：
设备： 使用临床主流高场强（ T）MR扫描仪，配备相控阵体部线圈。
患者准备与定位： 患者取仰卧位，双臂上举。扫描范围从胸廓入口至膈肌下方，覆盖整个胸腔积液区域。
序列与参数： 在常规胸部MRI序列（如T2加权成像、T1加权成像）基础上，增加轴位mDixon-Quant序列扫描。关键参数示例如下：采用多回波梯度回波序列，在一次屏气内（约15-20秒）采集多个（如6个）回波时间（TE）的图像。通过特定的重建算法，同步生成以下图像：
同相位图（In-phase）： 水和脂肪质子磁化矢量相位一致时的图像。
反相位图（Out-phase）： 水和脂肪质子磁化矢量相位相反时的图像。
水相图（Water-only）： 去除脂肪信号后，仅显示水质子信号的图像。
脂肪相图（Fat-only）： 去除水信号后，仅显示脂肪质子信号的图像。
脂肪分数图（Fat Fraction， FF Map）： 基于多回波数据，通过复杂算法（如IDEAL-IQ）计算出的每个像素点的脂肪含量百分比图，计算公式为 FF = [信号脂肪 / (信号脂肪 + 信号水)] × 100%。该图伪彩编码显示，直观反映脂肪分布。
图像分析与数据测量：
由两名不知晓患者分组情况（盲法）的影像科医师独立分析图像。
主观视觉分析： 观察脂肪相图和脂肪分数伪彩图，评估胸腔积液内是否存在明显高于周围肌肉组织的脂肪信号。记录为“阳性”（可见明确脂肪信号）或“阴性”。
客观定量分析： 在脂肪分数图上，于积液最宽处放置圆形或椭圆形感兴趣区（ROI）， cm²。ROI放置时避开胸膜壁层、脏层、血管伪影及积液边缘区域。测量该ROI内的平均脂肪分数值（%）。每例患者在三个不同层面测量，取平均值作为该病例的最终FF值。
参考标准（金标准）：
所有患者均在MR检查后一周内行超声引导下胸腔穿刺术，抽取胸腔积液送检。检测指标包括：常规（外观、细胞计数）、生化（甘油三酯、总胆固醇、蛋白、乳酸脱氢酶）、细胞学检查、微生物学检查以及苏丹III染色等。根据前述标准明确诊断乳糜胸或非乳糜胸。
统计学分析：
使用SPSS统计软件进行数据分析。计量资料以均值±标准差或中位数（四分位数间距）表示。组间FF值比较采用独立样本t检验（正态分布）或Mann-Whitney U检验（非正态分布）。计数资料采用卡方检验。
评估两名观察者间测量FF值的一致性，采用组内相关系数（ICC）：ICC > 。
绘制受试者工作特征（ROC）曲线，分析FF值鉴别乳糜性与非乳糜性胸腔积液的诊断效能，计算曲线下面积（AUC）、最佳诊断阈值、敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值。
P < 。
二、 结果
患者基本资料：
共纳入XX例患者，其中乳糜组XX例，非乳糜组XX例。两组患者在年龄、性别、积液量等方面无显著差异（P > ）。
主观视觉分析结果：
乳糜组中，绝大多数病例（XX%）在脂肪相图和FF伪彩图上可见明确的、弥漫性或局灶性高信号（脂肪信号），显著高于周围胸壁肌肉。
非乳糜组中，绝大多数病例（XX%）的积液在脂肪相图和FF图上表现为低信号，与肌肉信号相似或略高，但远低于乳糜组。
主观视觉判断鉴别乳糜胸的敏感度为XX%，特异度为XX%。
客观定量分析结果：
观察者间一致性： 两名观察者测量的FF值具有高度一致性，（P < ）。
组间FF值比较： 乳糜组胸腔积液的FF值（中位数XX%，范围XX%-XX%）显著高于非乳糜组（%，%-%），差异具有高度统计学意义（P < ）。
ROC曲线分析： FF值鉴别乳糜性与非乳糜性胸腔积液的ROC曲线下面积（AUC）（95% CI： -），表明诊断准确性优良。
最佳诊断阈值及效能： 根据约登指数最大原则，%。在此阈值下，%，%，%，%。
不典型病例分析：
少数乳糜胸患者（如长期禁食者）FF值可能接近阈值，但其FF值仍显著高于大多数非乳糜性积液。
极少数富含胆固醇的慢性非乳糜性积液（假性乳糜胸）可能表现出较高的FF值，需结合临床病史和生化检查（胆固醇结晶、甘油三酯不高）进行鉴别。
三、 讨论
本研究结果表明，MR mDixon-Quant序列通过检测和量化胸腔积液中的脂肪含量，能够有效、无创地鉴别乳糜性与非乳糜性胸腔积液。其脂肪分数（FF）是一个客观、可重复的定量指标，诊断效能高。
技术原理与优势：
精准水脂分离： mDixon-Quant技术采用多回波采集和复杂迭代分解算法，能够更准确地分离水和脂肪信号，克服了传统双回波Dixon技术对磁场不均匀性敏感的缺点，定量结果更可靠。
直接反映病理特征： 乳糜液的核心成分是乳糜微粒（富含甘油三酯），其FF值必然升高。mDixon-Quant直接测量这一关键病理指标，实现了从形态学到成分定量的跨越。
无创与可视化： 该方法完全无创，避免了穿刺风险。同时，MRI能清晰显示积液的分布范围、是否包裹、以及纵隔内有无淋巴管异常或肿块压迫等病因信息，提供“一站式”评估。
客观定量： FF值为连续变量，减少了主观判断的误差，尤其适用于外观不典型或生化结果模棱两可的病例。
临床价值：
辅助疑难病例诊断： 对于禁食后乳糜液、外观不典型的乳糜液以及与假性乳糜胸的鉴别，FF值提供了一项有力的客观证据。
指导治疗决策： 快速、无创地提示乳糜胸可能，可及早启动针对性治疗（如饮食调整），避免延误。
疗效监测： 对于治疗中的乳糜胸患者，可动态监测积液FF值的变化，客观评估治疗效果（如胸导管瘘口是否闭合）。
局限性：
费用与可及性： MRI检查费用较高，且并非所有医疗机构都普及了具备mDixon-Quant序列的设备。
扫描要求： 需要患者配合屏气，对于呼吸困难者适用性差。
重叠区域： 极少数情况（如假性乳糜胸）下FF值可能存在重叠，仍需结合生化检查综合判断。本研究的阈值需更大样本量进一步验证。
四、 结论
MR mDixon-Quant序列是一种有价值的无创成像技术，能够通过定量测量胸腔积液的脂肪分数，有效鉴别乳糜性与非乳糜性胸腔积液。其诊断效能高，重复性好。FF值可作为传统生化检查的重要补充，尤其在疑难病例中发挥关键作用，为临床医生提供可靠的诊断信息，有助于制定及时、正确的治疗策略。该技术的应用推广有望改善乳糜胸患者的诊断流程和预后。
展望：
未来研究可扩大样本量，进行多中心验证；探讨FF值与乳糜胸病因或严重程度的相关性；以及评估其在其他部位体腔积液（如腹腔积液、心包积液）鉴别诊断中的应用价值。
（注：文中具体数据、图表需根据实际研究结果填充。）