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摘要
随着社会老龄化进程加速，高龄（≥80岁）乃至超高龄（≥100岁）患者的复杂外科疾病诊治已成为临床医学的重大挑战。胆道系统急症，如急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC），起病急骤、病情危重、进展迅速，死亡率极高，对百岁老人而言更是“致命急症”。本文通过分析一例百岁超高龄患者成功救治AOSC的典型案例，系统阐述该群体在面临此类急症时所特有的病理生理变化、临床表现不典型性、围手术期风险评估与管理、个体化手术策略选择以及多学科协作（MDT）模式下的综合治疗策略。旨在为超高龄胆道急危重症的临床决策提供参考，探讨如何在极高风险下权衡利弊，争取最佳治疗结局。
关键词：百岁老人；急性梗阻性化脓性胆管炎；高龄外科；围手术期管理；多学科协作；个体化治疗
一、 引言：超高龄外科的“雷区”
急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）是胆道系统最为凶险的急症之一，其病理核心是胆道梗阻合并严重感染，易导致脓毒症、感染性休克乃至多器官功能衰竭（MODS）。根据雷诺五联征（腹痛、寒战高热、黄疸、休克、神经精神症状）即可临床诊断，死亡率可达20%-30%。对于百岁超高龄患者，各器官功能储备显著下降，常合并多种基础疾病，对感染的应激能力和代偿能力极差，使得AOSC的病死率进一步飙升。因此，为百岁老人实施胆道急诊手术，历来被视为外科领域的“雷区”，决策艰难，风险极高。然而，随着医疗技术的进步和围手术期管理理念的更新，通过精准评估、多学科协作和个体化方案，挑战这一“禁区”并成功救治已成为可能。
二、 病例呈现：百岁奶奶的生死考验
患者，女性，100岁。因“突发上腹痛伴寒战、高热1天，意识模糊2小时”急诊入院。
* 既往史： 有“高血压病”史30余年，药物控制尚可；“冠心病、稳定性心绞痛”史20年；“2型糖尿病”史10年，口服降糖药；“脑梗死”史5年，遗留左侧肢体轻度活动不利。长期生活可部分自理。
* 入院查体： T ℃，P 130次/分，R 28次/分，BP 85/50
mmHg（需血管活性药物维持）。神志模糊，烦躁不安。皮肤、巩膜重度黄染。右上腹明显压痛、肌紧张，Murphy征可疑阳性。神经系统检查：嗜睡，格拉斯哥昏迷评分（GCS）12分。
* 辅助检查：
* 血常规： WBC ×10^9/L，N% 92%；HGB 98g/L；PLT 85×10^9/L。
* 生化： TBil 250 μmol/L，DBil 210 μmol/L；ALT 180 U/L，AST 220 U/L；ALP 450 U/L，GGT 520 U/L；血氨正常。Cr 150 μmol/L（基线约90 μmol/L）；血糖 mmol/L。
* 凝血功能： PT 18秒，APTT 55秒，INR 。
* 血气分析： pH ，PaO2 65 mmHg（鼻导管吸氧下），PaCO2 30 mmHg，Lac mmol/L。
* 腹部超声： 肝内外胆管显著扩张，，其下段可见一强回声光团伴声影，。胆囊增大，壁增厚、毛糙。
* 腹部CT： 证实肝内外胆管扩张，胆总管下端结石嵌顿。未见明显肝脓肿及胆道穿孔。
初步诊断： 1. 急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）伴脓毒症休克；2. 胆总管结石嵌顿；3. 多器官功能障碍（循环、中枢神经、肾脏、肝脏、凝血）；4. 高血压病3级 极高危；5. 冠心病 稳定性心绞痛；6. 2型糖尿病；7. 陈旧性脑梗死。
三、 超高龄AOSC患者的病理生理与临床特点
该病例集中体现了超高龄AOSC患者的独特挑战：
“隐匿”的临床表现： 超高龄患者痛阈提高，反应迟钝，可能无典型剧烈腹痛，而仅表现为纳差、乏力、意识状态改变等非特异性症状，极易漏诊、误诊。本例虽腹痛明显，但已迅速出现意识障碍。
急剧恶化的全身状况： 因器官储备功能殆尽，一旦发生严重感染，代偿机制迅速崩溃，短时间内即可出现严重脓毒症休克和多器官功能不全。本例入院时已呈现典型的五联征和多重器官功能障碍。
复杂的基础病背景： 心、脑、肾、糖代谢等多系统慢性疾病的存在，不仅增加了手术和麻醉的风险，也使休克和感染更难以纠正，形成恶性循环。
极高的手术风险与死亡率： 身体无法耐受传统开腹胆总管探查取石术（CBDE）等较大创伤手术。保守治疗（抗生素、对症支持）死亡率接近100%。
四、 多学科协作（MDT）下的决策与救治过程
面对如此危重的超高龄患者，单一科室已难以胜任，立即启动医院MDT模式。
1. 紧急复苏与术前准备（黄金6小时）
目标：稳定生命体征，为决定性治疗创造机会。
* 重症医学科（ICU）主导：
* 液体复苏与血管活性药： 快速建立中心静脉通道，进行目标导向的液体复苏，同时泵入去甲肾上腺素维持血压＞90/60 mmHg。
* 抗感染： 立即经验性静脉输注广谱、强效、覆盖胆道常见需氧和厌氧菌的抗生素（如碳青霉烯类联合甲硝唑），并根据后续血培养结果调整。
* 器官功能支持： 纠正酸中毒、电解质紊乱；持续监测尿量，保护肾功能；胰岛素泵控制血糖；新鲜冰冻血浆、凝血因子纠正凝血功能障碍；经鼻高流量氧疗改善氧合。
* 评估： 持续动态评估器官功能变化及对治疗的反应。
2. 个体化手术方案抉择
MDT团队（普外科、消化内科、麻醉科、ICU、心内科、老年科）进行紧急讨论：
* 方案一：经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）+取石+鼻胆管引流（ENBD）。
* 优点： 微创、无需全麻、恢复快、能迅速解除梗阻。
* 顾虑： 患者高龄、休克、意识障碍，俯卧位操作风险极高；十二指肠乳头切开（EST）出血、穿孔、术后胰腺炎风险；结石若过大或嵌顿，可能取石失败。
* 方案二：超声引导下经皮经肝穿刺胆道引流（PTCD）。
* 优点： 亦属微创，可在床旁进行，有效降低胆道压力。
* 顾虑： 为姑息性引流，未解决结石根本问题；长期带管生活质差，并发症多（引流管堵塞、脱落、胆道感染）；对肝内胆管扩张不明显者操作困难。
* 方案三：开腹或腹腔镜胆总管探查取石术（CBDE）+T管引流。
* 优点： 能彻底解决梗阻。
* 缺点： 创伤巨大，麻醉和手术打击对百岁老人而言极可能是致命性的，被一致否决。
最终决策： 在与家属充分沟通后，决定首选急诊ERCP+ENBD。理由在于：这是当前条件下能最快速、最有效解除梗阻的微创手段，是挽救生命的关键。同时做好PTCD的备用方案。
3. 精心实施的ERCP手术
* 麻醉保障： 由经验丰富的麻醉医生团队实施镇静镇痛下的监护麻醉，全程严密监测生命体征。
* 内镜操作： 由技术娴熟的内镜专家操作。术中见十二指肠乳头充血水肿明显，插管困难，但最终成功。造影证实胆总管下端结石嵌顿。行小切开（EST）后，用球囊扩张并网篮取出结石，留置鼻胆引流管，引流出大量脓性胆汁。
* 术后： 患者立即返回ICU继续监护治疗。
4. 综合性的围手术期管理
* ICU持续生命支持： 术后继续抗休克、抗感染、器官功能支持。密切观察引流液性状、量。
* 营养支持： 尽早启动肠内营养，维护肠道屏障功能。
* 康复与基础病管理： 病情稳定后，逐步过渡到老年科病房，加强翻身拍背、肢体活动，预防坠积性肺炎、深静脉血栓等并发症。严格控制血压、血糖，管理冠心病。
五、 结果与随访
经过上述综合救治，患者病情出现转机：
* 术后24小时，体温开始下降，神志转清。
* 术后48小时，血流动力学趋于稳定，逐步停用血管活性药。
* 术后1周，黄疸明显消退，肝功能、凝血功能指标显著改善，转出ICU。
* 术后2周，经鼻胆管造影显示胆道通畅，拔除鼻胆管。患者可下床活动，进流食。
* 出院后1个月、3个月、6个月随访，患者一般情况良好，无胆道症状复发。
六、 讨论与启示
本例百岁AOSC患者的成功救治，提供了超高龄危重症外科处理的宝贵经验：
时间就是生命： 对超高龄AOSC，快速诊断、立即启动强有力的复苏是后续一切治疗的基础。任何延误都将导致不可逆的后果。
MDT模式是核心保障： 必须打破学科壁垒，集重症监护、外科、内科、麻醉、影像、老年医学等专家智慧，共同制定最优化、个体化的诊疗方案。
微创技术是首选利器： ERCP、PTCD等介入技术，创伤小、见效快，极大降低了手术风险，为超高龄患者提供了生的希望。操作者的经验至关重要。
围手术期管理重于手术本身： 精细的液体管理、精准的抗感染、全面的器官功能支持、积极的并发症预防，是手术成功不可或缺的环节。
充分沟通与伦理考量： 与患者家属进行坦诚、深入的沟通，说明疾病的凶险性、各种治疗方案的利弊和巨大风险，共同决策，并尊重患者及其家属的意愿。
七、 结论
百岁超高龄已不再是外科治疗的绝对禁区。面对胆道“致命急症”AOSC，通过建立高效的多学科协作机制，贯彻“损伤控制性复苏”理念，优先选择创伤最小的介入技术迅速解除梗阻，并辅以极其精细化的围手术期管理，有可能创造生命的奇迹。此案例启示我们，对于超高龄危重患者，临床决策应更加注重个体化、微创化和综合化，勇于挑战的同时更需敬畏生命，审慎前行。
（本文基于临床实践典型病例分析撰写，旨在探讨诊疗策略，具体治疗方案需根据患者实际情况由专业医生制定。）