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异议书
异议人(原告/被告/第三人):×××,男/女,××××年××月××日出生,×族,……(写明工作单位和职务或者职业),住……。联系方式:……。
法定代理人/指定代理人:×××,……。
委托诉讼代理人:×××,……。
(以上写明异议人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)
请求事项:
依法对(××××)……号……(写明当事人和案由)一案适用简易程序审理。
事实和理由:
……(写明不适用小额诉讼程序审理的事实和理由)。
此致
××××人民法院

异议人(签名或者盖章)
××××年××月××日

【说明】
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第二百八十一条制定,供当事人对按照小额诉讼案件审理有异议的,向人民法院提出用。
,写明名称住所。另起一行写明法定代表人、主要负责人及其姓名、职务、联系方式。
,应当在开庭前提出。