文档介绍：天津市基本医疗保险异地安置人员登记表
年月
单位代码:
单位名称: 表号:津社保医支字16号
······装·····订·····线······ 公民身份号码姓名
医疗证号码性别年龄
参加工作日期退休日期
详细省(市) 县(市、区)
住址乡(街道) 村(居委) 备注
邮政编码联系电话
选择医疗机构一式两联
名称: 是否联网
一级医院联系人: 是( )
联系电话: 否( )
名称: 是否联网
二级医院联系人: 是( ) ①社保机构留存
联系电话: 否( )
名称: 是否联网
三级医院联系人: 是( )
联系电话: 否( )
专科医院名称: 是否联网
联系人: 是( )
级别: 联系电话: 专科特色否( )
居住地或派驻地医疗参保单位医疗保险经办机构
保险经办机构
(章) (章) (章)
年月日年月日年月日
天津市基本医疗保险异地安置人员登记表
年月
单位代码:
单位名称: 表号:津社保医支字16号
······装·····订·····线······ 公民身份号码姓名
医疗证号码性别年龄
参加工作日期退休日期
详细省(市) 县(市、区)
住址乡(街道) 村(居委) 备注
邮政编码联系电话
选择医疗机构一式两联
名称: 是否联网
一级医院联系人: 是( )
联系电话: 否( )
名称: 是否联网
二级医院联系人: 是( ) ①社保机构留存
联系电话: 否( )
名称: 是否联网
三级医院联系人: 是( )
联系电话: 否( )
专科医院名称: 是否联网
联系人: 是( )
级别: 联系电话: 专科特色否( )
居住地或派驻地医疗参保单位医疗保险经办机构
保险经办机构
(章) (章) (章)
年月日年月日年月日
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单位代码:
单位名称:
······装·····订·····线······ 公民身份号码
医疗证号码
参加工作日期
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