文档介绍：卫生部三级综合医院评审标准细则(2011年版)-安徽省评审
卫生部三级综合医院评审标准细
则2011年版- 安徽省评审方法
沈佐君
表1 第一章至第六章各章节的条款分布
章项目
基本
要求
主要内容和评审要点核心
条款
款 A B C
第一章坚持医院公益性 32 35 105 35 35 35 3
第二章医院服务 8 38 114 38 38 38 5
第三章患者安全 23 24 72 24 24 24 4
第四章医疗质量安全管理与
持续 164 383 1149 383 383 383 24
第五章护理管理与质量持续
改进 30 54 162 54 54 54 4
第六章医院管理 55 114 342 113 114 114 4
合计 312 648 1944 648 648 648 44
卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》
甲等得A级的基本条款数130个!(*648)%(29/648)按照C 、B、 A三等评价得A数至少6个
第四章第十六节、临床检验管理与持续改进
第四章第十九节、输血管理与持续改进
?六条21分款,%(21/648)5条核心条款(5/24,%)
?按照C 、B、 A三等评价
,
能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责
与质量安全指标,落实全面质量管理与改进
制度,开展室内质控、参加室间质评;对床
旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。
本部分共7条。
【C】
,组成
人员结构合理,可覆盖各实验室,有明确的职责。
。
,包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录
表格等。
,并定期进行量化评估。
。
【B】符合“C”,并
质量体系完整,质量与安全监控指标覆盖全面,能监控分析前、中、后
关键流程。
【A】符合“B”,并
有质量与安全管理完整资料,体现持续改进成效。
由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量
与安全管理小组,制定质量与安全管理计划和
质量控制指标,开展质量管理工作。
,包括质量手册、程序文件、SOP和记录表格
(检查室内质控及失控处理措施★)
~2名工作人员,了解对岗位履职要求
现场检查质量与安全监控指标是否能监控分析前、中、后关键流程
质量体系文件运行1年以上,有完整的记录和持续改进实例。
评审方法
接规范,检验回报时间控制等相关制度。
【C】
、医院感染控制部门共同制订完整的标本采集运输指
南,临床相关工作人员可以方便获取。
、拒收标准与流程,保留标本接收和拒收的
记录。
,检验结果回报时间(TAT)明确可查。
,标本废弃有记录,储存标本冰箱有