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国际严重脓毒症及感染性休克
治疗指南解读
概述
2000多年前Hippocrates:提出了脓毒症的概念,当时它表示由组织破溃引起全身疾病、恶臭而最终死亡的这一过程。发现微生物是感染性疾病的病因后,脓毒血症则又作为严重微生物感染的同义词,而败血症则是指血循环中培养出细菌。
上世纪90年代初:发现脓毒症的发生和发展并不一定依赖于细菌和细菌毒素,真正启动脓毒症的是大量参与炎症反应的炎症介质,于是将其明确定义为:感染所致的全身炎症反应(systemic inflammatory response syndrome SIRS),而临床上不一定存在阳性血培养和局部感染灶。
近年来严重的脓毒症、脓毒性休克的死亡率仍高达30%~50%,特别是真菌菌血症病死率高达50%[1]。
脓毒症(Sepsis)是危重患者最主要的死因之一。多器官衰竭(an dysfunction syndrome MODS / an failure MOF)是脓毒症死亡的主要原因。
《巴塞罗那宣言》:2002年10月,欧洲危重病协会(ESICM)、重症监护医学协会(SCCM)和国际脓毒症论坛提出,以期提高人们对脓毒症的重视,提高治愈率,争取在今后5年内将脓毒症的病死率降低25%[2]。
定义及相关概念原有概念
菌血症(bacteremia) :是指少量病原菌侵入血液循环,不繁殖或很少繁殖,迅即被机体防御系统清除,不引起或仅引起轻微全身炎症反应者。
毒血症(toxemia) :是指大量毒素或毒性物质进入血液循环并引起全身剧烈反应者;毒素或毒性物质可来自病原菌,也可来自严重损伤或感染后组织破坏分解的产物;如系感染所致,则病原菌留居局部病灶并不侵入血液循环。
败血症(septicemia) :是指病菌侵入血液循环,持续存在,迅速繁殖并产生大量毒素,引起全身严重症状者。
脓血症:局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染血栓,间歇地进入血液循环,并在身体各处的组织或器官内,发生转移性脓肿者。
1 定义及相关概念:1991年美国胸科医师学会(ACCP)和危重病学会(SCCM)联席会上对脓毒症的本质作了阐述,并对脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克(感染性休克)和全身炎症反应作出明确定义[3]。
全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome SIRS)诊断标准:体温>38℃或<36℃;心率>90次min;呼吸>20次/min或二氧化碳分压(PaCO2)<32mmHg,白细胞总数>120×109 /L或< 40×109 /L,或杆状核细胞>。具备其中两项以上即可认为是SIRS。
脓毒症(sepsis)是由感染引起的SIRS。临床上有许多病例具有脓毒症的临床表现,但血培养为阴性,也属于脓毒症的范畴。
严重脓毒症(severe sepsis)在上述sepsis的基础上病情加重,出现器官功能障碍、低灌注或低血压。低灌注可出现但不限于:乳酸中毒、少尿或精神状态的急性改变等。低血压指收缩压<90mmHg,或下降40mmHg无其他低血压原因可循。
脓毒性休克(感染性休克septic shock)在sepsis的基础上感染持续加重,虽大量补液但仍发生低血压;可出现但不限于:乳酸中毒、少尿或精神状态的急性改变,即使用血管活性药物或增加心肌收缩药物维持正常血压,仍存在组织低灌注表现。
修订意见2001年12月五个学术机构(SCCM / ESICM / ACCP / ATS / SIS)在华盛顿举行的国际会议上制定的脓毒症(感染引起的SIRS)诊断标准偏重于用作床边诊断[4]:已证实或怀疑感染,加上以下临床表现
一般生命体征
炎症指标
血流动力学指标
器官功能障碍的指标
组织灌注
2001年国际Sepsis 定义会议关于Sepsis诊断的新标准 ------Crit Care Med. 2003
(1)  一般指标:
发热(中心体温>℃)
低温(中心体温<℃)
心率>90次/min或大于不同年龄段正常心率范围2个标准差
气促>30次/min
意识改变
明显水肿或液体正平衡(>20ml/kg超过24h)
高糖血症(血糖>)而无糖尿病史
2001年国际Sepsis 定义会议关于Sepsis诊断的新标准 (2)  炎症反应参数:
白细胞增多症(白细胞计数>12×109/L)
白细胞减少症(白细胞计数<4×109/L)
白细胞计数正常,但不成熟白细胞>
血浆C反应蛋白>正常值2个标准差
前降钙素(降钙素原)>正常值2个标准差
2001年国际Sepsis 定义会议关于Sepsis诊断的新标准 (3)血流动力学参数:
低血