文档介绍：郯城县第一人民医院
科导尿管相关性泌尿系统感染监测登记表
一、患者基本资料
姓名性别年龄岁住院号床号
入院日期: 年月日出院日期: 年月日
留置尿管日期: 年月日拔管日期: 年月日
入院诊断:
插管类型:1、尿道气囊导尿管□ 2、膀胱造瘘口导尿管□ 3、其他:
留置尿管原因:1、危重、休克需监测尿量□ 2、昏迷□ 3、尿失禁□ 4、会阴部损伤□ 5、手术□ 6、其他:
二、监测资料
膀胱冲洗:是□否□冲洗频次: 次/日冲洗液名称:
尿道口清洁:频次: 次/日清洁方法:
尿管堵塞:1、从未发生□ 2、曾发生次
抗菌药物使用种类、用法、起止时间:
1、
2、
3、
三、医院感染资料
泌尿系感染:是□否□感染日期: 年月日
易感因素:1、糖尿病□ 2、 抗生素使用□ 3、免疫抑制剂□ 4、泌尿系统先天畸形□
5、长期卧床□  6、手术□ 7、WBC计数<□ 8、其他:
距留置尿管前最近一次尿常规结果:WBC RBC pH 细菌酵母菌
病原学检查: 是□否□送检日期: 年月日
标本来源:耻骨上穿刺□经导尿管留取□拔管后中段尿□
病原体: 计数:
药敏结果:
四、拔管评估
评估
日期
尿管留置
天数
评估内容
评价结论
评估人
可自主排尿
尿管
阻塞
尿管
脱出
密闭系统破坏
尿路感染征兆
拔除
尿管
更换
尿管
继续留置
留置导尿操作者: 经治医师: 责任护士: 填表人:
说明:
凡留置导尿患者均应填写本表,如多次留置导尿,每次均应填写本表。
如发生泌尿系统感染,