文档介绍：围产儿、5岁以下儿童死亡报告卡
 山东省       市      县(市、区)           
编号
死亡诊断
住址
乡(区)
街道(村)
父亲姓名
母亲姓名
死因分类:
患儿姓名
死亡地点:(1)医院  (2)途中
(1)本地户口 (2)非本地户口
(3)家
(3) 非本地户口居住一年以上
死前治疗:(1)住院   (2)门诊
性别:  1 男     2 女
(3)未就医
诊断级别:(1) 省(市)
(2)县(区)
(3)乡镇(街道)
(4) 村(诊所)
出生日期
年
月
日
出生体重
克(1)测量(2)估计
孕周
周
(5) 未就医
出生地点:
(1)省(市)医院
(2)县(区)医院
(3)乡(街道)卫生院
(4)村(诊所)卫生室
(5)途中
末治疗或末就医的主要原因:(单选)
(1)经济困难
(2)交通不便
(3)来不及送医院
(4)家长认为病情不严重
(5)风俗****惯
(6)家中
(6)其他(请注明)
死因诊断依据:
(1)病理尸检
(2)临床
死亡日期
年
月
日
死亡年龄
岁
月
天
(3)死后推断
填卡单位
填卡人
填卡日期
    年   月   日
死因分类编号
01痢疾
13其它消化系统疾病
25交通意外
02败血症
14先天性心脏病
26意外窒息
03麻疹
15神经管畸形
27意外中毒
04结核
16先天愚型
28意外跌落
05其它传染病和寄生虫
17其它先天异常
29其它意外
06白血病
18早产和低出生体重
30内分泌、营养及代谢疾病
07其它肿瘤
19出生窒息
31血液及造血器官疾病
08脑膜炎
20新生儿破伤风
32循环系统疾病
09其它神经系统疾病
21新生儿硬肿症
33泌尿系统疾病
10肺炎
22颅内出血
34其它
11其它呼吸系统疾病
23其它新生儿病
35诊断不明
12腹泻
24溺水
 
围产儿、5岁以下儿童死亡报告卡填写说明
请用钢笔或圆珠笔填写
1、村级及各级各类医疗保健机构发生围产儿(死胎、死产及7天内新生儿死亡)及5岁以下儿童死亡后,均需填报围产儿、5岁以下儿童死亡报告卡。
2、死亡报告卡名头:围产儿、5岁以下儿童死亡是哪项需在其上面画圈为标记。
3、每一个儿童只能有一个编号。儿童编号为11位数字,左起第1-6位为儿童所在市(县)行政区划代码,第7位为乡(街道)代码,第8、9位为村(地段)代码;第10、11位为儿童个人代码。(由县(市、区)保健机构统一编码)。
4、死胎、死产不填死因分类、死前治疗和死亡日期;出生日期填分娩日期;死亡地点为分娩地点;死亡诊断注明死胎或死产。
5、报告卡中出生日期、死亡日期均用阳历。年四位数字,月、日只有一位数字时,前一方格必须填“0”。死亡年龄均填写实足年龄,出生不满24小时填写“0”天,不满28天者填具体天数,满28天~1月29