文档介绍：死亡调查报告
附件4:湖南省孕产妇死亡调查报告书写格式市(州)县乡村**死亡调查报告分娩时间:分娩地点:死亡时间:死亡地点:调查日期:本次调查报告走访人员及机构:
1、情况简介:姓名、性别、年龄、婚姻、住址。X年*月*日X时X分,因何主要症状入院而于X年*月*日死于何地。
(家中途中死亡者:X年*月*日X时X分因何故死于何处)。末次月经、预产期,有哪些早孕反应,孕期是否接受保健服务(含健康教育)、产检次数、是否为高危,作过哪些治疗、处理,孕早、中晚期身体状况及一般情况。月经生育史:个人史:家庭史:有关孕产妇死亡调查报告在家族史后,增加了本次妊娠分娩方式:平产□剖宫产□:
第___次剖宫产本次妊娠是否是“单独二孩”妊娠:是□否□本次妊娠是否经行了孕产妇系统管理:是□否□等内容。本次病史提供者,是否可靠就诊医院及医院级别(省、市、县、乡、民营)(如有多次住院转诊经历,应按时间顺序分段书写)入院时体检及专科检查:辅助检查结果:入院诊断:
2、入院后治疗情况及死亡前的抢救经过(家庭经济状况、家庭接生经过、转诊经过、途中所用时间、抢救药物的名称、剂量)死亡时间:年月日时分(公历)3、致死主要原因(1)(2)(3)
4、诊断依据5、死亡病例讨论(l)医疗保健因素(2)个人家庭因素(3)社会其它部门因素最后综合分析,影响死亡的因素有哪种或哪几种。
6、评审结果调查人:年月日
篇二:死亡病例调查报告模板
关于发热伴血小板减少综合征疑似病例**死亡情况的调查报告20**年5月13日上午**县疾控中心接到**乡卫生院报告:该乡卫生院防保站人员在对一五四医院报告的发热伴血小板减少综合征疑似病例**进行病情随访时,得知病人已死亡。疾控中心副主任**带领传染病防治科专业人员于13日下午前往现场进行调查处理,现将调查处理情况报告如下:
一、死者基本情况死者**,男,**岁,农民,系**县**乡**村**组人。
二、发病及诊疗过程**于5月2日晚感觉不适,自已到村卫生室买了感冒药,3日下午到卫生室就诊,又感不适、腿疼,当时体温正常,村医**给其输液(头孢噻肟钠、炎琥宁)治疗。4日,其体温达38℃,**于当日晚上去乡卫生院防保站进行了报告。5日,出现胃