放射诊疗许可证遗失补办.doc

文档介绍：放射诊疗许可证遗失补办
申请表
申请单位(盖章) xxx
申请日期 xxx
西安市卫生和计划生育委员会制
填表说明
。
“申请项目”填写内容必须与表格中相关内容一致,如:介入放射学、X射线影像诊断等。
□者,应当在相应项目后的方框中打√。
“主要参数”是指X射线机的电流(mA)和电压(kV)、加速器线束能量等主要性能参数。
(复)印,所有资料一式两份,报西安市卫生和计划生育委员会审查。
申请单位应提交的资料
1.《医疗机构执业许可证》正、副本(复印件) 共页
2.《放射诊疗许可证》在主要报刊上刊登遗失的公告证明共页
,需提交《放射诊疗许可证》副本原件、首页复印件共页


放射诊疗许可证遗失补办申请表
医疗机构名称
xxx
经济类型
xxx
地址
xxx
邮编
xxx
统一社会信用代码
xxxxx
联系人
xxxx
电话
xxx
法定代表人
xxx
身份证号码
xxx
机构总人数
xxx
放射工作人员数
xxxx
许可项目
xxxx
遗失补办
情况说明
xxx
射线装置
装置
名称
型号
生产
厂家
设备
编号
主要
参数
所在
场所
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
卫生
计生
行政
部门
审批
意见


经办人(签名): xx 卫生计生行政部门(盖章)
负责人(签名): xx x年x 月 x 日
许可证编号
有效期
编号: ( x )卫放证字[ ]第号
有效期: x年 x 月 x 日至 x 年 x 月 x 日